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TRATAMIENTO DEL VOMITING (II)

2) Transgresoras conscientes pero arrepentidas. Estas pacientes, si bien son conscientes de lo placentero de su ritual, están cansadas de ser poseídas por el demonio y en general son más bien colaboradoras y propensas a seguir las indicaciones del terapeuta. Las soluciones ensayadas en estos casos la tentativa por reducir o controlar los atracones y el consecuente vómito, con el resultado del aumento del ritual. Con esta tipología se utiliza una táctica que, en vez de basarse en el control del síntoma, altera la percepción agradable que hace irrefrenable la compulsión por comer y vomitar (técnica del intervalo):

Entonces, ¿estás realmente dispuesta a hacer de todo para dejar de ser poseída por este demonio? Pues bien, a partir de ahora y hasta la próxima vez que nos veamos yo no tengo la menor intención de pedirte que hagas un esfuerzo por no comer y vomitar, total, no eres capaz, hazlo pues todas las veces que desees. Pero tendrás que hacer lo que te indico. Desde ahora y hasta la próxima sesión, comerás y vomitarás, comerás y comerás…como a ti te gusta tanto. Cuando hayas acabado de comer, en el momento en que generalmente tienes que ir a vomitar, te detendrás, te procurarás un despertador, lo programarás para media hora más tarde y durante media hora esperarás, sin hacer nada, sin comer nada más, ni sólido ni líquido. Cuando suene el despertador correrás a vomitar, ni un minuto antes, ni un minuto después.

Si se consigue hacer que esta prescripción sea respetada, se interrumpe la secuencia temporal del ritual y de esta manera se altera su irrefrenable placer. [] De este modo nos apoderamos del síntoma a través de una maniobra terapéutica que recalca su estructura pero que, al mismo tiempo, invierte su sentido llevándolo hacia la autodestrucción. O bien, en otras palabras, se hace subir al enemigo al desván y se le quita la escalera.
Si la paciente vomitadora acepta esta prescripción, en el transcurso de las sesiones sucesivas se aumenta el intervalo a una hora, una hora y media o dos horas, hasta que, llegados a tres horas o tres y media, en general dejan de vomitar. [] La técnica del intervalo, que altera la espontaneidad de la secuencia, no sólo quita placer al acto liberatorio de vomitar, sino que, con la prolongación del intervalo de tiempo lo hace cada vez más laborioso y desagradable. De este modo, un rito basado en el placer se transforma en una verdadera tortura. Además, a partir del momento en que estas jóvenes dejan de vomitar, se normaliza igualmente su relación con la comida, en el sentido de que, temiendo engordar, dejan de darse atracones y de consumir enormes cantidades de comida.
En estos casos, paralelamente a la reducción del síntoma, vuelve a ganar terreno la vida social e interpersonal, sobre todo en una dinámica de placer en las relaciones con el otro sexo.

3) Transgresoras conscientes y complacidas. Son las menos colaboradoras, no tienen ninguna intención de dejar de comer y vomitar y tienden por lo tanto a sabotear la terapia. Con esta tipología es necesario utilizar estrategias muy indirectas. [] Hay que utilizar su narración ampliándola. Durante toda la sesión el terapeuta utiliza y recalca el lenguaje del paciente, secundando la lógica del placer:

Tienes toda la razón, el placer es lo más importante, además, es todo lo que tienes, es lo más bello.

De este modo guiará a la paciente a describir detalladamente su perversión, y en general una paciente vomitadora se presta a esto con mucho gusto.

Quiero realmente entender, ¿qué te da placer, cuáles son las comidas más ricas, de qué manera te gustan más? ¿te gustan más de día o de noche? ¿comer sola o mientras te observan? ¿comer rápidamente o lentamente? ¿Sientes el placer de la comida en la boca llena o en el estómago?

Tras lo cual el terapeuta pasa a la siguiente maniobra:

Ah, claro, te gusta muchísimo comer, aunque para mi finges ser una verdadera transgresora pero en realidad no sabes hacerlo. Es más, te diré que a mi juicio no sabes gozar como se debe. Si quieres, puedo enseñarte a gozar más, dado que tú comes lo que encuentras al azar…Como en un juego erótico, ¿no crees que es más importante la calidad que la cantidad de los coitos? así que, ¿para qué vomitar comer y vomitar tres o cinco veces al día? Yo creo que las veces en las que te sientes realmente satisfecha son pocas. ¿Por qué no seleccionamos juntos cuál es el mejor modo de hacerlo, las comidas que más te gustan, dónde te gustan más, a qué hora te gustan más? ¿Alguna vez has hecho una selección? Yo propongo que sea una vez al día hecho realmente bien. Entonces, para la próxima vez, piensa cúal es la comida que más te gusta, en qué secuencia, lugar o momento del día. Te propongo que durante esta semana, pasada la medianoche, que es la hora del sabbat de las brujas, cuando todos estén acostados, bajes descalza a escondidas, prepares mentalmente todos los platos y lo hagas de la manera más placentera y transgresora posible. Después, regresas a la cama.

Con esta táctica el terapeuta ayuda progresivamente a la paciente a delimitar la búsqueda del placer, construye junto a ella el atracón perfecto y aguijonea todavía más sus impulsos transgresores. De este modo, al enseñarle a delimitar y seleccionar el placer, obtiene el importante resultado de hacerle reducir cada vez más la frecuencia del ritual. Al aumentar la calidad de los atracones se produce una espontánea reducción de su cantidad, siguiendo la estratagema china surcar el mar a espaldas del cielo. En unos meses se las llevará a comer y vomitar una vez a la semana, de manera ritual. Entre tanto, el terapeuta trabaja igualmente a nivel relacional, guiando a las transgresoras complacidas a descubrir placeres distintos al comer y vomitar. De hecho, el límite de cada placer es un placer mayor.

(De “Las prisiones de la comida”. Giorgio Nardone, Tiziana Verbitz y Roberta Milanese. Herder)

TRATAMIENTO DEL VOMITING (I)

PRIMER ESTADIO:

“La captura del paciente es el objetivo fundamental de este estadio pues muy a menudo la paciente vomitadora, al igual que la anoréxica, no es colaboradora o hasta puede llegar a adoptar una postura de categórico rechazo de la terapia. Para esto, el terapeuta, desde la primera sesión, tiene que comenzar por recalcar el lenguaje y la visión de la realidad de la joven, anticiparle lo que siente y proponerle la metáfora del comer y vomitar como “amante secreto“:

Para ti el atracón es el mayor placer, ¿no es cierto?Por lo tanto es una cosa a la que es difícil renunciar porque es el placer más intenso, es como un amante secreto. Cada vez que comes y vomitas es como si encontraras un amante secreto, muy discreto, siempre disponible…

Y con este tono se prosigue durante toda la sesión. En la mayoría de los casos, en el momento en que el terapeuta logra sintonizarse con su lenguaje, las mismas pacientes vomitadoras describen claramente y sin ningún pudor cómo su ritual es efectivamente lo más agradable que existe, y refieren que en ocasiones se sienten como si fueran poseídas por un “demonio agradable”. Pero si la joven es una transgresora inconsciente, es decir, no acepta en absoluto la idea del ritual como amante secreto, esto permitirá al terapeuta aprovechar precisamente de ese aspecto como resorte para el cambio en el estadio sucesivo.[]
Al final de la sesión, después de haber investigado sobre la estructura del problema e individualizado las soluciones ensayadas disfuncionales que la agravan, el terapeuta indica las primeras prescripciones, idénticas para las tres tipologías:

1) prescripción de la fantasía del milagro;

2)prescripción de la conjura del silencio a la familia

Quiero que ustedes comprendan que lo que su hija está haciendo es un jueguecito de puro placer. Cuanto más intenten limitarlo, más lo provocarán, por lo tanto. De manera que, a partir de ahora, frente al problema de su hija hay que hacer una conjura de silencio, no se habla más del asunto. Tienen que ser capaces de evitar hablar de él, y pensar que cada vez que lo hacen están agravando el trastorno. Cada vez que hablen e intervengan, están aumentando el problema. Cada vez que intentan persuadirla para que no lo haga o intentan ayudarla o hablan, alimentan el trastorno.

3) prescripción de la lista de las comidas a la madre.

SEGUNDO ESTADIO:
En este estadio, la intervención se diversifica ampliamente según las distintas tipologías de pacientes vomitadoras.

1)Transgresoras inconscientes.

Con esta categoría de pacientes vomitadoras, más bien inhibidas y en general moralistas, se emplea una intervención provocativa similar a la elaborada para algunas pacientes bulímicas, con el objetivo de que esa misma moral se rebele contra la sintomatología. A menudo basta simplemente con hacerles ver a estas jóvenes que lo que están haciendo constituye una verdadera perversión sexual para interrumpir de inmediato el comer y vomitar, dado que esto entra en crisis con sus valores. Para esto y empezando por la pregunta sobre la utilidad positiva del problema (¿Cuál es para ti la utilidad positiva de este problema? ¿De qué te protege? ¿Qué te da?) se las ayuda a reconsiderar progresivamente su trastorno hasta que ellas mismas llegan a reconocer en la secuencia del comer y vomitar la analogía con una relación sexual:

Cuando sientes la compulsión, la necesidad irrefrenable de comer y vomitar, ¿qué sientes exactamente? ¿Tienes la fantasía, las imágenes de la comida? ¿Sientes realmente el deseo casi físico, que te empuja a comer? Y luego comes y comes hasta que te llenas y al final tienes que vomitar. Y cuando has vomitado estás bien, te sientes liberada, relajada. Oye. pero esta secuencia ¿qué te recuerda? ¿Cuál es la otra actividad vital de los seres humanos y los animales que comienza con un activarse, una suerte de impulso irrefrenable, seguido por una fase de consumación y luego por la fase de descarga y relajamiento?

Una vez que el terapeuta ha conseguido que la joven reconsidere la analogía entre las dos secuencias, le propone la fantasía de la sexualidad incontenible:

Ahora quiero que evite esforzarse por no comer, total, lo hará igualmente, pero cada vez que lo haga piense que es como si usted se despertara por la mañana presa de un deseo sexual incontenible, saliera a la calle y el primer hombre que encontrara, guapo o feo, da igual, a usted solo le interesa el sexo, lo agarra y lo empuja dentro de un zaguán y ahí mismo consuma la relación sexual más perversa, más transgresora, aunque también la más placentera, hasta obtener el mayor placer…Luego, apenas ha terminado, sale de ahí y se siente culpable, sucia y durante todo el día se siente mal. Pero por la mañana se despierta y tiene la misma compulsión incontenible []…y luego se siente culpable

El efecto de esta reestructuración es generalmente devastador. La idea de poder hacer algo así bloquea por completo la compulsión de darse un atracón y bloquea inmediatamente la compulsión sintomática, puesto que la simple idea de poder hacer algo tan perverso convierte a la secuencia, agradable hasta ese momento, en desagradable y vergonzosa (siguiendo la huella de la antigua estratagema china “azotar la hierba para espantar a las serpientes”).

(De “Las prisiones de la comida”. Giorgio Nardone, Tiziana Verbitz y Roberta Milanese. Herder)

SÍNDROME DEL VÓMITO: “VOMITING”

“PERFECCIONAR EL TRASTORNO PARA ANULARLO:
Llega a mi consulta una pareja, porque la hija se negaba a venir, diciendo que no tenía necesidad. La hija, afectada por el “síndrome del vómito”, no quiere saber de terapias, ya que está bien así.
Los padres describen el caso y cuentan que han intentado todas las formas de minimizar los daños, guardándole la comida, limitándole el dinero a la hija para que no pudiera consumir grandes cantidades de alimento. Todo esto no ha servido para nada porque la hija, si no tiene dinero, roba en los supermercados, por lo tanto han preferido dárselo y, en cualquier caso, si le esconden la comida, ella consigue encontrarla.
Por lo tanto, han llegado a una posición de resignación completa. La hija no quiere que la curen, sino seguir adelante con su trastorno y, en los últimos tiempos, no hace otra cosa que comer y vomitar; ya casi no sale, se ha encerrado en casa para comer y vomitar. []
Después de escuchar todo esto y de considerar que me encontraba frente a un caso de transgresora consciente y satisfecha, procedí con la estrategia habitual para estos casos resistentes. []
La prescripción es la siguiente:

De aquí a la próxima semana le pido que usted (dirigiéndome a la madre) todas las mañas despierte a su hija, ni demasiado pronto ni demasiado tarde, antes de marcharse a trabajar, y le pregunte: ¿Qué quieres hoy para comer y vomitar? [] Además, quiero que haga una especie de menú, es decir, aquello que su hija le diga que se tomará, y vaya a comprar todo lo que ella le indique. Si se niega a hacer el menú, como creo que usted sabe perfectamente lo que ella come habitualmente para vomitarlo después, compre cantidades abundantes de todo eso y después vuelva a casa y póngalo encima de la mesa de la sala. Le pido que no sea en la cocina, sino en la sala, que se vea bien. Después coja un post-it y escriba en él: “comida para comer y vomitar de” con el nombre de su hija. Les pido que ninguno toque esa comida, es únicamente para ella, sólo para el rito de su hija. []

Los padres a la semana siguiente me contaron que la hija se rebeló violentamente al ver la comida en la mesa y se negó a comerla. Incluso la cogió y la escondió en los armarios. Y la madre continúa: Para seguir con la tarea prescrita, siempre que hacía esto yo se la sacaba de nuevo y le añadía más. Hemos llegado a tener una montaña de comida. [] Pero lo verdaderamente interesante es que sus atracones se han reducido muchísimo, no han desaparecido, pero sí se han reducido mucho.
A lo que digo a los padres:

Bueno, esto es lo que nos anima y hay que seguir así; por lo tanto, señora, le pido una cosa más: tiene que recordarle a su hija más veces al día, y usted también señor, que puede comer y vomitar, que la comida está toda allí y que, como ustedes han comprendido que para ella es muy importante, quieren ayudarla a hacerlo mejor. [] Les pido que al menos cuatro o cinco veces al día animen a su hija a comer y vomitar, ya que han comprado toda esa comida para su disfrute.

A la semana siguiente vuelven y me dicen que el síntoma de su hija se había reducido más y que, incluso, se enfada siempre que le dicen que se vaya a comer y vomitar. Normalmente a estas órdenes responde molesta: Pero ¿por qué me lo decís?
Es más, ¿sabe lo que me ha dicho mi hija, doctor?, me dice la madre. Que se lo he estropeado todo, que ahora ya no es como antes, que si antes le gustaba, ahora ya no y que no va a hacerlo más. Incluso me ha preguntado si puede venir aquí porque quiere dejarlo del todo []
En este caso, la estratagema utilizada es apagar el fuego añadiendo leña: añadir para reducir, amplificar para disminuir, prescribir para que cese.

LA VOMITADORA SEDUCTORA: DEL PLACER A LA TORTURA

Era francamente atractiva y sensual, con un porte elegante, y cada mínimo gesto suyo parecía que estaba estudiado para impresionar a su interlocutor. []
Como se observa, esta persona, literalmente, había hechizado a sus terapeutas y precisamente por eso fueron incapaces de ayudarla. []
Se le prescribió la tarea más laboriosa que tienen que realizar las personas afectadas por el síndrome del vómito:

De aquí a la próxima vez que nos veamos, dentro de dos semanas, usted podrá seguir tranquilamente comiendo y vomitando, siempre que quiera, pero deberá hacerlo de la manera siguiente: coma lo que le apetezca libremente hasta que se sienta tan llena que crea que va a reventar y esté preparada para vomitar. En ese momento, párese, mire su reloj y espere una hora. Cuando haya pasado una hora, ni un minuto antes ni uno después, corra a vomitar.

Al siguiente encuentro [] con una sonrisa encantadora me explicó que había seguido perfectamente mi cruel prescripción, pero que le había sucedido algo imprevisto. En efecto, después de los primeros días en los que había respetado por completo la consigna de vomitar una hora después del final de la comilona, su deseo de vomitar, como por arte de magia, había desaparecido  y lo había dejado de hacer. Además, al interrumpir el vómito, su apetito famélico se había reducido y, desde aproximadamente una semana, por primera vez después de muchos años había consumido comidas sanas y agradables sin pánico a engordar. []
Como resulta claro en este caso, transformar el placer en tortura alterando la secuencia temporal del ritual, estructurado en fases consecutivas ha sido lo que lo ha llevado a su extinción y ha permitido eliminar la compulsión irrefrenable. Este tipo de intervención, con algunas variantes, representa la técnica principal para afrontar con éxito el tratamiento del síndrome del vómito y ha sido aplicada a centenares de casos, la mayoría de los cuales ha conseguido superar el resistente trastorno en el intervalo de algunos meses.
Una vez más, el problema profana un misterio y la solución profana el problema.”

(De “Más allá de la anorexia y la bulimia”. Giorgio Nardone. Paidós)

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