DICCIONARIO INTERNACIONAL DE PSICOTERAPIA: LA NOVELA DEL TRAUMA

En el ámbito de la psicoterapia breve estratégica modelo Nardone, prescripción puesta a punto por Nardone para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático. El terapeuta pide al paciente que cada día ponga por escrito, en una suerte de narración y de la manera más detallada posible, todos los recuerdos del trauma pasado: imágenes, sensaciones, reminiscencias, pensamientos. Cada día deberá recuperar aquellos terribles momentos  vividos por escrito, hasta que sienta haber escrito ya todo lo que necesitaba decir. Una vez escrito, deberá evitar releerlo, lo meterá todo en una bolsa y, en la sesión siguiente, entregar todos sus escritos al terapeuta.

Mediante esta indicación se consiguen producir cuatro importantes efectos. En primer lugar se guía al paciente a exteriorizar todos los recuerdos, las imágenes, los flashbacks que continuamente lo rondan transfiriéndolos al papel y, de esta forma, liberándose poco a poco. El hecho de tener que volver a pasar por el trauma cada día, además, crea también una suerte de efecto de habituación respecto a los recuerdos traumáticos, que serán activamente y cotidianamente investigados por la persona para ser transcritos, y no cotidianamente sufridos como intrusivos e incontrolables. Con el transcurso de los días, pasar al papel el trágico evento permite también distanciarse gradualmente del miedo, el dolor y la rabia que ha provocado, provocándose así un cuarto efecto importante, la recolocación temporal del pasado en el pasado. El pasado, recolocado en su sitio, puede así dejar de invadir continuamente el presente de la persona y permite la construcción de su futuro. La entrega de la novela al terapeuta, finalmente, representa una especie de rito de paso, de superación del evento traumático que amplifica de manera sugestiva el efecto producido por la ejecución de la prescripción.

La novela del trauma puede ser considerada la maniobra principal y distintiva del tratamiento estratégico del trastorno de estrés postraumático, y resulta ser extremadamente eficaz para producir un desbloqueo inicial entre la primera y la segunda sesión del tratamiento.

 (Extraído de aquí)
Alicia García AguiarAutor: Alicia García Aguiar Psicoterapeuta especialista en Terapia Breve Estratégica y miembro afiliado oficial en España del CTS que dirige Giorgio Nardone. Encuentra en este blog el tratamiento para todo tipo de trastornos desde la TBE y la Terapia Breve en general y mantente informado de las últimas novedades sobre libros, cursos y seminarios de Giorgio Nardone

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FALSOS POSITIVOS EN EL DIAGNÓSTICO DEL PÁNICO

 

"Bailarina en una calavera", Dalí.
“Bailarina en una calavera”, Salvador Dalí.

A continuación se proporciona una ayuda concreta para la correcta valoración diagnóstica del pánico a partir de las patologías más frecuentes con las cuales se confunde:

-ANSIEDAD GENERALIZADA:

Es el primer trastorno que suele confundirse con el pánico, aunque es suficiente observar la presencia de total pérdida de control para reconocerlo. De hecho, quien sufre de ansiedad generalizada vive en un constante estado de alarma, caracterizada por un aumento de los parámetros fisiológicos activados de la ansiedad -el pulso cardíaco, el reflejo electrogalvánico y la respiración- sin llegar sin embargo a la explosión del ataque de pánico, que es un fulgurante y devastador momento de desequilibrio mental y fisiológico, caracterizado por una escalada de los parámetros de la ansiedad durante la cual el sujeto pierde lucidez y control. Si el que pide ayuda está en un estado de ansiedad elevada asociada al miedo no estamos ante un ataque de pánico sino de ansiedad generalizada, que es otra cosa y requiere un tratamiento terapéutico diferente.

-LA ANGUSTIA:

Se manifiesta con una sensación de opresión en el pecho, como si un enorme peso lo comprimiese. El sujeto suspira y respira como si le faltase el aire, y siente temor hacia alguna cosa indeseable a la que se siente inexorablemente condenado. La angustia viene con frecuencia confundida con el pánico, pero como se ve claro en mi descripción, ésta tiene matrices y funcionamientos diferentes, y conduce a menudo a la depresión y trastornos somatoformes. Tratar la angustia con las estrategias terapéuticas del pánico no solo no produce resultados positivos sino que suele empeorar la condición del sujeto.

-EL TRASTORNO POST-TRAUMÁTICO DE ESTRÉS:

Debido a que se caracteriza por estados de agitación, angustia y temor, se suele confundir con el trastorno deilusiones_opticas_04 pánico. Su matriz traumática es evidente en las imágenes y sensaciones intrusivas con carácter alucinatorio  relacionadas siempre con la experiencia vivida, aunque las reacciones que pueden desencadenarse en quien lo sufre puedan ser efectivamente de pánico. En este caso, como en otras patologías, el pánico es una reacción sintomática que se extinguirá una vez resuelto el trastorno de estrés.

-HIPOCONDRÍA Y PATOFOBIA:

Estas dos clases de trastorno con frecuencia se diagnostican y tratan erróneamente como pánico en virtud del hecho de que su expresión sintomática es una reacción de pánico. Como en el caso anterior, la sintomatología en pico del trastorno se intercambia por el trastorno en si. La hipocondría y la patofobia son trastornos en los cuales la necesidad obsesiva de tener bajo control el propio cuerpo y sus funciones conduce a producir efectos somáticos reales, a7474541cdb1d02f42a43336ddfa033dque son los que después asustan y pueden conducir a reacciones de pánico. El tratamiento terapéutico eficaz consistirá, por tanto, en desmontar las fijaciones hipocondríacas y patofóbicas, y no en intervenir sobre sus reacciones sintomáticas finales.

-EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO:

Como en los casos anteriores, la reacción de pico sintomático es el pánico, pero la sintomatología patológica es completamente diferente. En la consideración del TOC tenemos, de hecho, obsesiones que llevan a compulsiones que si no se realizan conducen al pánico. Está claro que también en este caso la reacción de pánico es el efecto final de una patología diferente que se extingue si se extingue el trastorno que la origina.

optical_illusions_in_640_18-LAS DINÁMICAS RELACIONALES:

A menudo provocan crisis que provocan pánico, como en el caso de la persona que abandonada por su pareja termina en urgencias diciendo que se muere, o el sujeto que tiene crisis de presunto pánico cada vez que la pareja se aleja. En estos casos intervenir sobre el pánico está fuera de lugar, no solo porque resulta ineficaz sino porque da apoyo a la patología relacional, que es el problema real a resolver.

-LA HISTERIA DE CONVERSIÓN:

Es un cuadro clínico decidídamente controvertido en el cual el sujeto, no tanto por voluntad sino debido a su sufrimiento, exhibe diferentes expresiones patológicas; representa uno de los más frecuentes falsos diagnósticos del trastorno de pánico. [] Lo que los caracteriza es justo la migración sintomática constante: a veces son panicantes, otras depresivos, después hipocondríacos, víctimas de abusos, etc. Esta prerrogativa del trastorno histérico nos permite una clara discriminación. Tratarlo como si fuese puro pánico es una de las experiencias más frustrantes que pueda suceder a un psicoterapeuta porque se convierte en rehén del paciente, que lo crucifica a la constante intermitencia entre mejoramiento y recaída.

 

(Extraído de aquí)
(Extraído de aquí)
Alicia García AguiarAutor: Alicia García Aguiar Psicoterapeuta oficial del Centro di Terapia Breve Strategica dirigido por Giorgio Nardone. Encuentra en este blog el tratamiento para todo tipo de trastornos desde la TBE y la Terapia Breve en general y mantente informado de las últimas novedades sobre libros, cursos y seminarios de Giorgio Nardone

EVENTOS TRAUMÁTICOS DURANTE EL EMBARAZO: PÁNICO POR UNA MALA EXPERIENCIA ANTERIOR

“Laura, de 40 años, viene a terapia en la semana 28 de su embarazo porque en las últimas dos semanas ha tenido dos ataques de pánico. No le había sucedido nunca antes. Dice de sí misma ser una mujer muy segura: trabaja, cultiva sus pasiones, practica deporte y no ha parado en los siete meses de embarazo. Una tarde siente que le falta el aire, que tiene una fuerte taquicardia, la sensación de desmayarse, viviendo por tanto la terrible experiencia de un ataque de pánico. Desde entonces no consigue dormirse serenamente y se despierta por las noches repetidamente, a menudo con taquicardia. Se ha dirigido al médico y a su ginecólogo, y ambos la han tranquilizado sobre el hecho de que físicamente todo está perfecto y que el embarazo marcha bien. Le han sugerido que acuda por tanto a un psicólogo.
Los episodios han tenido lugar siempre  por la tarde, en el interior de su casa, “justo cuando finalmente me puedo relajar”. De la indagación surge una experiencia, referida a un año y medio antes, de un anterior embarazo (seguido de un aborto espontáneo al segundo mes) llevado adelante hasta el final del sexto mes donde termina con una muerte intrauterina fetal. Como sucede siempre en estos casos, Laura debe someterse al internamiento hospitalario, para que le sea inducido el parto. Laura debe esperar y sufrir pensando que su hijo está dentro de ella, sin vida. Tras cuarenta horas de trabajo de parto, espera sentir el llanto del niño aunque sepa que esto no sucederá. El silencio es insoportable. Lo tiene un poco en brazos, después lo entrega a la enfermera. Laura y su marido niegan la autorización para la autopsia. Laura vuelve a casa y a su trabajo, retoma su vida con su marido y “no piensa en todo ello más”. Solo quiere recuperar el control de su vida y cultiva la idea de que tal vez ser madre no sea su destino. Menos de un año después descubre que de nuevo está embarazada. Y desde ese momento se comporta como si no lo estuviera: Sabe, doctora, no quiero encariñarme del bebé, después de lo que he pasado. Trabajo como siempre, doce horas al día, soy abogada autónoma y no puedo permitirme estar en casa, hago deporte (natación y gimnasio tres veces a la semana) porque me descarga y me hace sentir bien conmigo misma, ¡al fin y al cabo el embarazo no es una enfermedad! Viajo con mi marido, organizo cenas y veladas fuera…así que, doctora, ¡hago vida normal! Pero en estas últimas semanas algo ha cambiado…la barriga ha crecido, de un día a otro me miro al espejo y me doy cuenta de que realmente estoy embarazada…y sé que si mi bebé nace ahora podría sobrevivir, así que puedo pensar en él como en un hecho real. Laura se deshace en lágrimas y me dice que ahora le ha vuelto a la mente todo…la experiencia anterior, con toda su carga de dolor, rabia y sentimiento de culpa, en una mezcla de sensaciones que le cortan la respiración.
Después de haber dado espacio a la expresión de todo su dolor, le digo que para superar el dolor deberá, lamentablemente, atravesar todo su infierno para llegar al otro lado y salir fuera. A este fin,trastorno de estrés postraumático, le prescribo que se busque un cuaderno donde redactar la llamada “novela del trauma”, es decir, la descripción detallada del evento traumático, repetido muchas veces y escrito de modo que también yo pueda sentir sus propias sensaciones. Le advierto que será extremadamente doloroso pero decididamente beneficioso. Después de dos semanas me trae los

escritos, me dice que los ha soltado del tirón en un par de días y que ya en la segunda semana era como si viese la experiencia desde lejos y no tuviese ya nada más que escribir. No ha tenido ataques de pánico; en la primera semana se ha despertado varias veces, pero en los días sucesivos ha dormido casi toda la noche. Al tercer encuentro Laura me dice que está bien, que su barriga está “creciendo como con levadura”. Ha empezado el curso de preparación al parto porque ahora quiere saber todo lo que aún no sabe y le pueda servir para gestionar mejor los últimos meses de gestación, una posible cesárea (el bebé no viene de cabeza y si no se gira será necesaria la intervención), el nacimiento y la entrada en casa. Ha decidido cómo llamarlo, ahora ha podido hacerlo. Nos hemos visto una vez más, después me ha escrito para decirme que ha nacido Gabriele y que todo ha ido del mejor modo posible.”

(De “Aiutare i genitori ad aiutare i figli. Problemi e soluzioni per il ciclo di vita“. Ponte alle Grazie. Giorgio Nardone)

Alicia García AguiarAutor: Alicia García Aguiar Psicoterapeuta especialista en Terapia Breve Estratégica y miembro afiliado del CTS que dirige Giorgio Nardone. Encuentra en este blog el tratamiento para todo tipo de trastornos desde la TBE y la Terapia Breve en general y mantente informado de las últimas novedades sobre libros, cursos y seminarios de Giorgio Nardone

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DIFERENCIAS ENTRE OTROS MODELOS Y LA TBE EN EL TRATAMIENTO DEL TEPT

LOS TRATAMIENTOS DE TIPO COGNITIVO-CONDUCTUAL:

“Las terapias cognitivo-conductuales orientan la intervención sobre tres focos principales:
Ante todo, sobre la exposición (en imaginación o en vivo) a cuanto pueda estar relacionado con el acontecimiento traumático. [] Además, se enseñan técnicas específicas de relajación y educación respiratoria, con el fin de que el paciente sienta que tiene el control de su propio síntoma y pueda, en el momento de la ansiedad, calmarse y tranquilizarse.

El tercero, lo que se define como “inoculación del estrés”, comprende diversas técnicas [], todo ello en correspondencia con imágenes y estímulos ansiosos.

Desde nuestro punto de vista este trabajo conductual de acercamiento y exposición a las fuentes de ansiedad, ya ampliamente utilizado por parte de los conductistas en todos los trastornos de ansiedad, corre el riesgo de convertirse en un método en exceso fuerte para quien padece un TEPT. La idea de hacer afrontar no sólo el miedo sino también la rabia y el dolor de manera abiertamente expositiva, como sucede en las técnicas arriba descritas, nos parece que puede elevar en grado notorio la resistencia al cambio que estos pacientes llevan aparejadas de forma natural como consecuencia lógica del suceso vivido.
El trauma, en efecto, no está sólo cargado de miedo (como los otros trastornos de ansiedad), sino de una mezcla de otras sensaciones que si “se miran a la cara” todas a la vez de manera directa y aparentemente racionalizada corren el riesgo de aumentar el miedo y el sufrimiento del paciente.
Es también por esta razón por lo que la terapia estratégica privilegia una medida, la novela del trauma, que permite guiar al paciente a pasar a través del dolor y el miedo ligados a su trauma de manera más suave y protegida. Escribir, en efecto, pone al paciente en la condición de escribir lo que provoca miedo y dolor dejándolo cada vez en el papel, liberándose de ello, por tanto, poco a poco, de manera que el escribir mismo representa una especie de “distracción” que permite en parte surcar el mar a espaldas del cielo al enfrentarse con el propio trauma. A pesar de ser inevitablemente fatigosa, pues, la novela del trauma supone una medida francamente más suave que las técnicas expositivas de tipo conductual; permitiendo también al paciente que sea él quien decida, cada día, lo que escribir y cómo escribirlo. Este cuidado nos parece indispensable en el tratamiento de quien ha sufrido mucho, y que por ello requiere una intervención particularmente delicada y protectora.

TRATAMIENTOS DE TIPO COGNITIVO:

Estos modelos terapéuticos apuntan al cambio de las que se definen como “interpretaciones distorsionadas” y que conducirían a una sobreestimación de las amenazas reales por parte del paciente que sufre un TEPT.

En función de esto, la persona es ayudada a reconocer sus propios pensamientos automáticos y espontáneos ligados al acontecimiento traumático, pensamientos que a menudo son intrusivos, rápidos e instantáneos. El entrenamiento en percibir los propios pensamientos y las propias actitudes debería después servir de base al posterior trabajo de revisión y modificación de las aceptaciones generales. [] A través de este trabajo la persona tendría que modificar sus propios esquemas a favor de explicaciones alternativas más realistas, menos catastrofistas y más adecuadas y concretas. []

Se trata de un trabajo, por tanto, de extrema racionalización de los sucesos y toma de conciencia del funcionamiento del miedo y de la ansiedad ligada al trauma.
El lector se habrá dado cuenta ya de cómo esta visión del tratamiento del trauma se diferencia de todo lo expuesto hasta ahora: la conciencia es, de hecho, en el modelo estratégico el punto de llegada del tratamiento, no la base de partida. El ser conscientes y “tener muy claro” cómo el trastorno puede funcionar sirve seguramente de tranquilidad para el paciente que puede estar asustado de lo que experimenta y pensar que no sea “normal”[]. Sin embargo, para desbloquear con eficacia el círculo vicioso activado por los intentos de reaccionar al trauma que la persona realiza, la vía de la conciencia se topa inevitablemente con la resistencia al cambio de ciertas sensaciones y emociones que, sobre todo en el caso del TEPT, tiranizan de manera decidida a la razón. En otras palabras, el miedo se desencadena antes y más rápidamente que cualquier proceso cognitivo racional, e intentar superarlo gracias a la conciencia parece en verdad una empresa titánica.

EMDR (EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING):

Se trata de hacer seguir procedimientos mecánicos de recuerdo y evocación de las experiencias negativas, en el intento de que el paciente se acostumbre (desensibilice) a los recuerdos traumáticos, distrayéndolo con movimientos rítmicos de los ojos, o tamborileos y estimulaciones sonoras. Al principio, su artífice Shapiro pensaba que sólo el movimiento de los ojos era el método para conseguir que el cerebro tuviese la energía necesaria a fin de reelaborar el evento negativo; más tarde se introdujeron también estimulaciones sensoriales táctiles y auditivas. [] Esta técnica se inserta a menudo dentro de las terapias cognitivo conductuales, pero desde nuestro punto de vista tendría que entrar más bien en las de tipo hipnótico. Estudios recientes señalan que los movimientos oculares son simplemente una serie de distracciones motrices con una leve carga sugestiva (aspecto que aumentaría el efecto placebo) capaces de reducir la ansiedad durante la exposición imaginativa al recuerdo del trauma. []
Por otra parte, cualquier medida de desbloqueo, si no va seguida por un trabajo de reorganización funcional del sistema perceptivo-reactivo de la persona, corre el riesgo de que sus efectos desaparezcan a la primera dificultad que se encuentre. En otros términos, si no se guía al paciente a crear un nuevo equilibrio funcional que sustutuya al anterior disfuncional, es muy probable que se asista a recaídas y a la reaparición de los síntomas.
Y ésta representa para nosotros la principal diferencia entre poner a punto un protocolo de tratamiento para curar el TEPT, es decir, un modelo secuencial compuesto for fases específicas con objetivos y técnicas específicas para cada fase, y la creación de una técnica individual, como la del EMDR, que puede producir una inicial y también rápida mejoría en la situación sintomática del paciente, pero no conduce a una real y definitiva superación del trastorno. []
LA TERAPIA FARMACOLÓGICA:
La terapia psicofarmacológica se aconseja habitualmente emparejada con la psicoterapia. [] Las terapias con fines sedativos y ansiolíticos, utilizadas en el pasado, están ahora superadas y consideradas, en algunos casos, incluso perjudiciales. [] Datos clínicos recientes sugieren que fármacos proserotoninérgicos pueden ser eficaces sobre dimensiones de otro modo difíciles de tratar, como los síntomas intrusivos y de evitación. Los síntomas positivos como Flashbacks, hiperactibvación, pesadillas y ansiedad parecen en cambio que mejoran con agentes antikindling como vaproato o carmazepina. Al ser amplio el espectro de los síntomas que habitualmente acompañan a este trastorno, una terapia farmacológica que quisiera cubrirlos todos resultaría realmente excesiva.
Lo que nos ha llevado a la formulación de nuestro protocolo de tratamiento del TEPT ha sido en primer lugar la exigencia de encontrar un método riguroso a través del cual cambiar una memoria, y que evitase utilizar la racionalización, el efecto catártico o la simple desensibilización sistemática.
En lo que estábamos interesados no era en la detección de una única técnica, sino en la puesta a punto de un auténtico protocolo de tratamiento para este tipo de trastorno, es decir, un conjunto de estrategias, técnicas y tácticas de intervención articuladas en diferentes fases y que respetase nuestros habituales criterios de eficacia y eficiencia.”
(De Cambiar el pasado. Superar las experiencias traumáticas con la terapia estratégica. Federica Cagnoni y Roberta Milanese. Herder)