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DICCIONARIO INTERNACIONAL DE PSICOTERAPIA: LA TÉCNICA DEL CHECK-UP HIPONCONDRÍACO

En el ámbito de la psicoterapia breve estratégica modelo Nardone, prescripción del síntoma utilizada para los trastornos de matriz hipocondriaca. La técnica consiste en pedir al paciente que realice una tarea ritualizada de búsqueda voluntaria de todos los síntomas/indicadores de la presencia de eventuales enfernedades. La petición paradójica es altamente estructurada y es comunicada en modo sugestivo. Al paciente, por ejemplo, se le puede pedir que inspeccione su propio cuerpo en momentos precisos del día -nada más levantado, después del almuerzo y después de la cena- para que busque posibles indicadores de enfermedad y ponga por escrito con todo detalle todos los síntomas identificados. La prescripción es una típica aplicación de la estratagema surcar el mar a espaldas del cielo, porque es presentada al nivel comunicativo como una suerte de detallado chequeo diagnóstico que tiene como finalidad la de identificar los eventuales procesos patógenos en curso, cuando en realidad el objetivo es principalmente terapéutico: modificar las percepciones/reacciones hipocondríacas del paciente. La lógica de esta prescripción sigue una clásica modalidad de intervención de M. Erickson, el cual tendía a menudo a transformar un comportamiento sintomático en uno voluntario y obligado, que asumía por el paciente el valor de ordalía, es decir una tarea muy fatigosa, gravosa o aburrida de desarrollar. La estrategia es aquella de hacer subir al enemigo al desván y después retirarle la escalera: la prescripción se percibe al principio por el paciente como positiva, oportuna, saludable, pero se transforma velozmente en lo contrario y lo empuja a abandonar su síntoma. El automonitoreo diagnóstico tiene el disruptivo efecto de modificar la percepción del paciente, aumentando la sensación de familiaridad con las normales alteraciones/fluctuaciones fisiológicas corporales que precedentemente se percibían como amenazantes.

(De “Dizionario Internazionale di Psicoterapia“, Giorgio Nardone y Alessandro Salvini, Garzanti)

Alicia García AguiarAutor: Alicia García Aguiar Psicoterapeuta especialista en Terapia Breve Estratégica y miembro afiliado del CTS que dirige Giorgio Nardone. Encuentra en este blog el tratamiento para todo tipo de trastornos desde la TBE y la Terapia Breve en general y mantente informado de las últimas novedades sobre libros, cursos y seminarios de Giorgio Nardone

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TRATAMIENTO DEL VOMITING (II)

2) Transgresoras conscientes pero arrepentidas. Estas pacientes, si bien son conscientes de lo placentero de su ritual, están cansadas de ser poseídas por el demonio y en general son más bien colaboradoras y propensas a seguir las indicaciones del terapeuta. Las soluciones ensayadas en estos casos la tentativa por reducir o controlar los atracones y el consecuente vómito, con el resultado del aumento del ritual. Con esta tipología se utiliza una táctica que, en vez de basarse en el control del síntoma, altera la percepción agradable que hace irrefrenable la compulsión por comer y vomitar (técnica del intervalo):

Entonces, ¿estás realmente dispuesta a hacer de todo para dejar de ser poseída por este demonio? Pues bien, a partir de ahora y hasta la próxima vez que nos veamos yo no tengo la menor intención de pedirte que hagas un esfuerzo por no comer y vomitar, total, no eres capaz, hazlo pues todas las veces que desees. Pero tendrás que hacer lo que te indico. Desde ahora y hasta la próxima sesión, comerás y vomitarás, comerás y comerás…como a ti te gusta tanto. Cuando hayas acabado de comer, en el momento en que generalmente tienes que ir a vomitar, te detendrás, te procurarás un despertador, lo programarás para media hora más tarde y durante media hora esperarás, sin hacer nada, sin comer nada más, ni sólido ni líquido. Cuando suene el despertador correrás a vomitar, ni un minuto antes, ni un minuto después.

Si se consigue hacer que esta prescripción sea respetada, se interrumpe la secuencia temporal del ritual y de esta manera se altera su irrefrenable placer. [] De este modo nos apoderamos del síntoma a través de una maniobra terapéutica que recalca su estructura pero que, al mismo tiempo, invierte su sentido llevándolo hacia la autodestrucción. O bien, en otras palabras, se hace subir al enemigo al desván y se le quita la escalera.
Si la paciente vomitadora acepta esta prescripción, en el transcurso de las sesiones sucesivas se aumenta el intervalo a una hora, una hora y media o dos horas, hasta que, llegados a tres horas o tres y media, en general dejan de vomitar. [] La técnica del intervalo, que altera la espontaneidad de la secuencia, no sólo quita placer al acto liberatorio de vomitar, sino que, con la prolongación del intervalo de tiempo lo hace cada vez más laborioso y desagradable. De este modo, un rito basado en el placer se transforma en una verdadera tortura. Además, a partir del momento en que estas jóvenes dejan de vomitar, se normaliza igualmente su relación con la comida, en el sentido de que, temiendo engordar, dejan de darse atracones y de consumir enormes cantidades de comida.
En estos casos, paralelamente a la reducción del síntoma, vuelve a ganar terreno la vida social e interpersonal, sobre todo en una dinámica de placer en las relaciones con el otro sexo.

3) Transgresoras conscientes y complacidas. Son las menos colaboradoras, no tienen ninguna intención de dejar de comer y vomitar y tienden por lo tanto a sabotear la terapia. Con esta tipología es necesario utilizar estrategias muy indirectas. [] Hay que utilizar su narración ampliándola. Durante toda la sesión el terapeuta utiliza y recalca el lenguaje del paciente, secundando la lógica del placer:

Tienes toda la razón, el placer es lo más importante, además, es todo lo que tienes, es lo más bello.

De este modo guiará a la paciente a describir detalladamente su perversión, y en general una paciente vomitadora se presta a esto con mucho gusto.

Quiero realmente entender, ¿qué te da placer, cuáles son las comidas más ricas, de qué manera te gustan más? ¿te gustan más de día o de noche? ¿comer sola o mientras te observan? ¿comer rápidamente o lentamente? ¿Sientes el placer de la comida en la boca llena o en el estómago?

Tras lo cual el terapeuta pasa a la siguiente maniobra:

Ah, claro, te gusta muchísimo comer, aunque para mi finges ser una verdadera transgresora pero en realidad no sabes hacerlo. Es más, te diré que a mi juicio no sabes gozar como se debe. Si quieres, puedo enseñarte a gozar más, dado que tú comes lo que encuentras al azar…Como en un juego erótico, ¿no crees que es más importante la calidad que la cantidad de los coitos? así que, ¿para qué vomitar comer y vomitar tres o cinco veces al día? Yo creo que las veces en las que te sientes realmente satisfecha son pocas. ¿Por qué no seleccionamos juntos cuál es el mejor modo de hacerlo, las comidas que más te gustan, dónde te gustan más, a qué hora te gustan más? ¿Alguna vez has hecho una selección? Yo propongo que sea una vez al día hecho realmente bien. Entonces, para la próxima vez, piensa cúal es la comida que más te gusta, en qué secuencia, lugar o momento del día. Te propongo que durante esta semana, pasada la medianoche, que es la hora del sabbat de las brujas, cuando todos estén acostados, bajes descalza a escondidas, prepares mentalmente todos los platos y lo hagas de la manera más placentera y transgresora posible. Después, regresas a la cama.

Con esta táctica el terapeuta ayuda progresivamente a la paciente a delimitar la búsqueda del placer, construye junto a ella el atracón perfecto y aguijonea todavía más sus impulsos transgresores. De este modo, al enseñarle a delimitar y seleccionar el placer, obtiene el importante resultado de hacerle reducir cada vez más la frecuencia del ritual. Al aumentar la calidad de los atracones se produce una espontánea reducción de su cantidad, siguiendo la estratagema china surcar el mar a espaldas del cielo. En unos meses se las llevará a comer y vomitar una vez a la semana, de manera ritual. Entre tanto, el terapeuta trabaja igualmente a nivel relacional, guiando a las transgresoras complacidas a descubrir placeres distintos al comer y vomitar. De hecho, el límite de cada placer es un placer mayor.

(De “Las prisiones de la comida”. Giorgio Nardone, Tiziana Verbitz y Roberta Milanese. Herder)

QUÉ SUCEDE EN EL ATAQUE DE PÁNICO

Situación de peligro

“El miedo es la más enraizada y antigua de nuestras sensaciones y, contrariamente a lo que a menudo se cree, no es negativo, ya que alerta al organismo para que se active en situaciones de peligro o, por ejemplo, de rendimiento. Sin embargo, si supera un determinado umbral, entonces se convierte en un problema porque se activa un mecanismo para el cual tengo una primera sensación desagradable, por ejemplo, una aceleración de la frecuencia respiratoria (hiperapnea) que, en cuanto tal, no quiero tener, de modo que intento reprimirla. Mi intento de controlar esta reacción incontrolable, que se dispara por debajo del umbral consciente, fracasa y cuanto más intento controlarla más pierdo el control, mientras más intento disminuirla más aumenta. Pensemos en el aumento de la frecuencia respiratoria que, en situaciones de estrés, es la primera reacción fisiológica que manifiesta el organismo, por debajo del control consciente y en ausencia evidente de descompensación orgánica. El incremento de la frecuencia de la respiración determina, en presencia de concentraciones normales de oxígeno a nivel hemático (98%), una reducción de las reservas de anhídrido carbónico que fluyen desde la sangre a los  alvéolos pulmonares para después ser eliminadas por los pulmones. En otras palabras, se crea una alteración del equilibrio ácido-base a nivel hemático y, como consecuencia de ello, el organismo pone en marcha una serie de mecanismos de protección a fin de reequilibrarse. Estos mecanismos (vasocontricción y broncoespasmo) van a desencadenar los síntomas clásicos que el paciente refiere, entre ellos dolor en el pecho, dificultad respiratoria con consiguientes vértigos, hormigueo en las extremidades, sensaciones de cabeza vacía o desvanecimiento, que siguen a la hipoxia de vasocontricción. 

Estas reacciones, como ya se ha dicho, son fisiológicas y funcionan para que el organismo pueda reequilibrarse, lo cual sucede en poco tiempo si no se desencadena, en este punto, el control consciente de la situación. La persona, asustada por estas señales, interpretadas a menudo como signo inequívoco de muerte inminente o del hecho de que el propio cuerpo está enloqueciendo, intenta bloquear lo que no es posible bloquear, es decir, una reacción fisiológica necesaria para el organismo para recuperarse. Al no conseguirlo, se agita aún más y crea un círculo vicioso por el que cuanto más se asusta más necesidad tiene el organismo de restablecer su propio equilibrio, y lo que en la mayoría de las situaciones es un proceso de una duración precisa y señal de que el organismo está respondiendo adecuadamente a los estímulos externos, se convierte en el famoso pico del ataque de pánico.

 Un grupo de investigadores americanos del campo de la salud mental, precisamente en el intento de determinar lo que ocurre a nivel fisiológico al surgir el miedo, observaron a través de una tomografía axial computadorizada dos niveles de activación cerebral en el transcurso de un ataque de pánico.
Un primer nivel se relaciona con el paleoncéfalo, es decir, la amígdala, el hipocampo y el cuerpo cerúleo, y se trata de un tipo de activación que se dispara de forma espontánea, antes de que pueda intervenir el control racional, mientras que un segundo se verifica en la corteza. Cuando el mensaje llega a la corteza, las sensaciones temidas ya han sido activadas y se entabla una lucha acérrima entre la “mente moderna” y la “mente arcaica” en donde la primera intenta, de manera racional, reprimir lo que pertenece al pathos, a las sensaciones y está, inevitablemente, destinada a fracasar. Las sensaciones aumentan, y al no ser controlables dan aún más miedo, y la persona entra en shock. El problema se verifica, pues, según estos investigadores, cuando las sensaciones llegan a la corteza que, en el intento de expulsar el miedo, lo hace aún más fuerte. Si yo enseño a la persona, en lugar de reducir, a incrementar las sensaciones, a aumentarlas y hacerlas aún más vívidas, se lleva a cabo lo que se ha definido como “efecto de saturación transmarginal” (Eysenck), por el cual las sensaciones llegan a saturarse en el nivel de la mente arcaica y quedan de esta forma reprimidas antes de llegar a la mente moderna.

“¡Más madera!”

En otros términos, así como la mejor manera de apagar un fuego evitando posibles efectos colaterales y pudiendo reutilizar la leña cuando se necesite consiste en añadirle mucha leña hasta hacerlo sofocar por falta de oxígeno, del mismo modo, para vencer el miedo, el modo más funcional y menos oneroso consiste en llevarlo a su saturación intentando incrementarlo. En vez de escapar o de intentar controlarlo, lo busco, lo incremento, evitando darle aquel poder por el que se convierte cada vez en más poderoso; el miedo ya no es miedo sino que se convierte en valor, volviendo a ser un recurso en vez de un límite”.

(“Surcar el mar sin que el cielo lo sepa. Lecciones sobre el cambio terapéutico y las lógicas no ordinarias”. Giorgio Nardone y Elisa Balbi. Herder)

ANSIEDAD DE PRESTACIÓN: MIEDO A SER IMPOTENTE

      “No hacemos bien nada hasta que no dejamos de pensar el modo de hacerlo”
                                                                                  W. HAZLITT

“Un militar de carrera de unos 40 años está angustiado por un problema que en los últimos meses se ha agrandado hasta hacerle perder del todo la serenidad.
En una ocasión, aunque deseoso y motivado para tener una relación sexual con su pareja, no consigue tener una erección satisfactoria. Más bien, a medida que se va esforzando, sus intentos siempre se frustran. Desde entonces, vive cada relación sexual con la etiqueta del miedo al fracaso. Obviamente, esto determina una serie de reacciones neurovegetativas que, como se puede imaginar fácilmente, contribuyen a provocar otros fracasos, activando de este modo una reacción en cadena que se mantiene a sí misma según el esquema. En el intento por verificar si las cosas son efectivamente graves como parecen, nuestro paciente no encuentra nada mejor que ponerse a prueba cambiando repetidamente de pareja. Encadena así una serie de desventuras marcadas por repetidos fracasos, que hacen que se precipite en la más sombría desesperación. Autoconvenciéndose de ser impotente, intenta verificar el estado de su enfermedad frecuentando prostitutas que, según sus expectativas, deberían ser técnicamente más hábiles.
Éstas, en lugar de mostrarse como las terapeutas esperadas, le tratan apresuradamente (el tiempo es dinero) invitándole a espabilarse o, como alternativa, a marcharse; en una ocasión, el militar obtiene una burla sarcástica, que resulta ser la clásica gota que hace desbordar el vaso (de la depresión).
Después de haber escuchado la exposición del problema por parte del paciente, se procede a su redefinición funcional para el cambio. A través de una serie de preguntas en embudo, estructuradas con el fin de dar al paciente la ilusión de que es él quien descubre la solución al problema, se hace emerger el mecanismo que está en la base del problema mismo (Nardone, 2004). En este caso el mecanismo consiste en el hecho de que “ponerse a prueba” significa ponerse en una situación artificiosa, en la cual la tan deseada reacción fisiológica queda inhibida precisamente por el esfuerzo realizado para provocarla. Tras haber dado al paciente esta nueva clave de lectura de los hechos, se continúa dándole la siguiente prescripción:

De ahora en adelante, y hasta la próxima vez que nos veamos, le pedimos que haga este experimento. Queremos que usted, cuando esté a punto de tener una relación sexual, verifique mentalmente cuánto miedo tiene en aquel momento. Si el miedo va más allá de un cierto límite, le pedimos que declare “su malestar secreto”, es decir, deberá decirle a su pareja que a causa de su problema usted es impotente y no podrá efectuar la penetración. Si el miedo a fallar no va más allá de un cierto límite, sino que es aceptable, continúe con la relación sexual. En otras palabras, podrá no declarar su problema en el caso de que no haya mucha ansiedad; en caso contrario, deberá declararlo.

El principio sobre el que se basa el funcionamiento de esta prescripción es el del desplazamiento de la atención: el paciente cree que la parte difícil de la prescripción es la declaración del secreto por lo que, una vez llevado a cabo, se siente autorizado a no estar más en tensión; además, el haber declarado el secreto, ya no está obligado a poner en práctica las soluciones intentadas que servían para esconder precisamente dicho secreto. Ambos elementos hacen de modo que, una vez efectuada la prescripción, el paciente ya no advierta la sensación de tenerse que esforzar en realizar la actuación que resultaba inhibida, actuación que en aquel punto, en la mayoría de los casos, se lleva a término sin problemas. La estratagema del desplazamiento de la atención evoca la antigua estratagema china del surcar el mar sin que el cielo lo sepa, es decir, llevar a cabo una acción sin que sea visible. En efecto, desde la antigüedad, Gorgias, Protágoras y toda la tradición sofista hicieron gran uso de antilogías y paradojas, cuya aplicación en la vida concreta recuerda muy de cerca la filosofía de la antigua China, cuyos mecanismos hacen referencia específica a la lógica paradójica. []
En este caso actúa también otra estratagema terapéutica, la ilusión de alternativas: se pone al paciente frente a la elección de dos posibilidades, ninguna de las cuales está privada de riesgo según su punto de vista. Si elige declarar su problema, tendrá que afrontar la opinión de su pareja; pero elegirá declararlo solamente si establece mentalmente que el miedo ha sobrepasado un límite insuperable para él. Puesta la cuestión en estos términos, es probable que la persona elija de modo inconsciente el camino que comporte el menor esfuerzo.”

(De “La mente contra la naturaleza. Terapia breve estratégica para los problemas sexuales” Giorgio Nardone y Matteo Rampin. Integral)

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