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DICCIONARIO INTERNACIONAL DE PSICOTERAPIA: LA TÉCNICA DEL CHECK-UP HIPONCONDRÍACO

En el ámbito de la psicoterapia breve estratégica modelo Nardone, prescripción del síntoma utilizada para los trastornos de matriz hipocondriaca. La técnica consiste en pedir al paciente que realice una tarea ritualizada de búsqueda voluntaria de todos los síntomas/indicadores de la presencia de eventuales enfernedades. La petición paradójica es altamente estructurada y es comunicada en modo sugestivo. Al paciente, por ejemplo, se le puede pedir que inspeccione su propio cuerpo en momentos precisos del día -nada más levantado, después del almuerzo y después de la cena- para que busque posibles indicadores de enfermedad y ponga por escrito con todo detalle todos los síntomas identificados. La prescripción es una típica aplicación de la estratagema surcar el mar a espaldas del cielo, porque es presentada al nivel comunicativo como una suerte de detallado chequeo diagnóstico que tiene como finalidad la de identificar los eventuales procesos patógenos en curso, cuando en realidad el objetivo es principalmente terapéutico: modificar las percepciones/reacciones hipocondríacas del paciente. La lógica de esta prescripción sigue una clásica modalidad de intervención de M. Erickson, el cual tendía a menudo a transformar un comportamiento sintomático en uno voluntario y obligado, que asumía por el paciente el valor de ordalía, es decir una tarea muy fatigosa, gravosa o aburrida de desarrollar. La estrategia es aquella de hacer subir al enemigo al desván y después retirarle la escalera: la prescripción se percibe al principio por el paciente como positiva, oportuna, saludable, pero se transforma velozmente en lo contrario y lo empuja a abandonar su síntoma. El automonitoreo diagnóstico tiene el disruptivo efecto de modificar la percepción del paciente, aumentando la sensación de familiaridad con las normales alteraciones/fluctuaciones fisiológicas corporales que precedentemente se percibían como amenazantes.

(De “Dizionario Internazionale di Psicoterapia“, Giorgio Nardone y Alessandro Salvini, Garzanti)

Alicia García AguiarAutor: Alicia García Aguiar Psicoterapeuta especialista en Terapia Breve Estratégica y miembro afiliado del CTS que dirige Giorgio Nardone. Encuentra en este blog el tratamiento para todo tipo de trastornos desde la TBE y la Terapia Breve en general y mantente informado de las últimas novedades sobre libros, cursos y seminarios de Giorgio Nardone

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TRATAMIENTO DEL VOMITING (II)

2) Transgresoras conscientes pero arrepentidas. Estas pacientes, si bien son conscientes de lo placentero de su ritual, están cansadas de ser poseídas por el demonio y en general son más bien colaboradoras y propensas a seguir las indicaciones del terapeuta. Las soluciones ensayadas en estos casos la tentativa por reducir o controlar los atracones y el consecuente vómito, con el resultado del aumento del ritual. Con esta tipología se utiliza una táctica que, en vez de basarse en el control del síntoma, altera la percepción agradable que hace irrefrenable la compulsión por comer y vomitar (técnica del intervalo):

Entonces, ¿estás realmente dispuesta a hacer de todo para dejar de ser poseída por este demonio? Pues bien, a partir de ahora y hasta la próxima vez que nos veamos yo no tengo la menor intención de pedirte que hagas un esfuerzo por no comer y vomitar, total, no eres capaz, hazlo pues todas las veces que desees. Pero tendrás que hacer lo que te indico. Desde ahora y hasta la próxima sesión, comerás y vomitarás, comerás y comerás…como a ti te gusta tanto. Cuando hayas acabado de comer, en el momento en que generalmente tienes que ir a vomitar, te detendrás, te procurarás un despertador, lo programarás para media hora más tarde y durante media hora esperarás, sin hacer nada, sin comer nada más, ni sólido ni líquido. Cuando suene el despertador correrás a vomitar, ni un minuto antes, ni un minuto después.

Si se consigue hacer que esta prescripción sea respetada, se interrumpe la secuencia temporal del ritual y de esta manera se altera su irrefrenable placer. [] De este modo nos apoderamos del síntoma a través de una maniobra terapéutica que recalca su estructura pero que, al mismo tiempo, invierte su sentido llevándolo hacia la autodestrucción. O bien, en otras palabras, se hace subir al enemigo al desván y se le quita la escalera.
Si la paciente vomitadora acepta esta prescripción, en el transcurso de las sesiones sucesivas se aumenta el intervalo a una hora, una hora y media o dos horas, hasta que, llegados a tres horas o tres y media, en general dejan de vomitar. [] La técnica del intervalo, que altera la espontaneidad de la secuencia, no sólo quita placer al acto liberatorio de vomitar, sino que, con la prolongación del intervalo de tiempo lo hace cada vez más laborioso y desagradable. De este modo, un rito basado en el placer se transforma en una verdadera tortura. Además, a partir del momento en que estas jóvenes dejan de vomitar, se normaliza igualmente su relación con la comida, en el sentido de que, temiendo engordar, dejan de darse atracones y de consumir enormes cantidades de comida.
En estos casos, paralelamente a la reducción del síntoma, vuelve a ganar terreno la vida social e interpersonal, sobre todo en una dinámica de placer en las relaciones con el otro sexo.

3) Transgresoras conscientes y complacidas. Son las menos colaboradoras, no tienen ninguna intención de dejar de comer y vomitar y tienden por lo tanto a sabotear la terapia. Con esta tipología es necesario utilizar estrategias muy indirectas. [] Hay que utilizar su narración ampliándola. Durante toda la sesión el terapeuta utiliza y recalca el lenguaje del paciente, secundando la lógica del placer:

Tienes toda la razón, el placer es lo más importante, además, es todo lo que tienes, es lo más bello.

De este modo guiará a la paciente a describir detalladamente su perversión, y en general una paciente vomitadora se presta a esto con mucho gusto.

Quiero realmente entender, ¿qué te da placer, cuáles son las comidas más ricas, de qué manera te gustan más? ¿te gustan más de día o de noche? ¿comer sola o mientras te observan? ¿comer rápidamente o lentamente? ¿Sientes el placer de la comida en la boca llena o en el estómago?

Tras lo cual el terapeuta pasa a la siguiente maniobra:

Ah, claro, te gusta muchísimo comer, aunque para mi finges ser una verdadera transgresora pero en realidad no sabes hacerlo. Es más, te diré que a mi juicio no sabes gozar como se debe. Si quieres, puedo enseñarte a gozar más, dado que tú comes lo que encuentras al azar…Como en un juego erótico, ¿no crees que es más importante la calidad que la cantidad de los coitos? así que, ¿para qué vomitar comer y vomitar tres o cinco veces al día? Yo creo que las veces en las que te sientes realmente satisfecha son pocas. ¿Por qué no seleccionamos juntos cuál es el mejor modo de hacerlo, las comidas que más te gustan, dónde te gustan más, a qué hora te gustan más? ¿Alguna vez has hecho una selección? Yo propongo que sea una vez al día hecho realmente bien. Entonces, para la próxima vez, piensa cúal es la comida que más te gusta, en qué secuencia, lugar o momento del día. Te propongo que durante esta semana, pasada la medianoche, que es la hora del sabbat de las brujas, cuando todos estén acostados, bajes descalza a escondidas, prepares mentalmente todos los platos y lo hagas de la manera más placentera y transgresora posible. Después, regresas a la cama.

Con esta táctica el terapeuta ayuda progresivamente a la paciente a delimitar la búsqueda del placer, construye junto a ella el atracón perfecto y aguijonea todavía más sus impulsos transgresores. De este modo, al enseñarle a delimitar y seleccionar el placer, obtiene el importante resultado de hacerle reducir cada vez más la frecuencia del ritual. Al aumentar la calidad de los atracones se produce una espontánea reducción de su cantidad, siguiendo la estratagema china surcar el mar a espaldas del cielo. En unos meses se las llevará a comer y vomitar una vez a la semana, de manera ritual. Entre tanto, el terapeuta trabaja igualmente a nivel relacional, guiando a las transgresoras complacidas a descubrir placeres distintos al comer y vomitar. De hecho, el límite de cada placer es un placer mayor.

(De “Las prisiones de la comida”. Giorgio Nardone, Tiziana Verbitz y Roberta Milanese. Herder)

EL CONTROL PATOLÓGICO DEL MIEDO: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

“El sistema perceptivo-reactivo típico de los síndromes obsesivo-compulsivos se mantiene por las soluciones intentadas  de evitación y control de las situaciones de ansiedad a través de rituales compulsivos de reparación o prevención. Los rituales de reparación se realizan para intervenir y reparar después de que el evento temido haya tenido lugar, para que el paciente no se sienta en peligro, y se orientan al pasado. Los rituales preventivos se enfocan a anticipar la situación aterradora para propiciar la cosa o evitar un resultado peor; por tanto se orientan hacia el futuro. Sin embargo, resultados de recientes experimentos empíricos revelan que existen dos variantes de rituales preventivos: los racionales-preventivos y los propiciatorios de razonamiento mágico. Los rituales racionales-preventivos surgen de la creencia del paciente de que haciéndolo de este modo previene ciertas situaciones de miedo del suceso, por ejemplo, contaminarse o infectarse, perder el control, etc. El otro tipo de ritual preventivo es una forma de razonamiento mágico altamente vinculada a creencias de fatalismo religioso, convicciones supersticiosas, confianza en poderes extraordinarios, y así. []
Es de extrema importancia apoyar y aceptar sus fijaciones y sus deformados y aparentemente ilógicos rituales. Sin embargo, aunque los rituales obsesivo-compulsivos van más allá de la noción ordinaria de las cosas, no son ilógicos sino que siguen una lógica no ordinaria. Para poder cambiar su equilibrio, necesitamos asumir la misma lógica no ordinaria cuando ideamos estrategias terapéuticas. []
El terapeuta debe pedirle que lo haga <>, sugiriéndole <> para gestionar sus necesidades y poder controlar su miedo. [] Al utilizar medios de contrarritual, el terapeuta puede reorientarla hacia su destrucción.
En otras palabras, la terapia necesita seguir la aparente lógica demente que subyace en las ideas y acciones del paciente, declarando al paciente que lo que siente y hace tiene sentido. Después, la intervención continúa dando al paciente un contrarritual específico preestablecido. [] Por ejemplo, si la compulsión es verificar algo una y otra vez para asegurarse de que se ha hecho correctamente, la prescripción, utilizando la lógica numérica del control patológico, será la que haga que el paciente lleva a cabo su verificación exactamente un número prescrito de veces (prescripción de las 5 ó 10 veces), cada vez que siente la necesidad de controlarse.

Desde ahora hasta la próxima sesión, cada vez que usted realice un ritual, ha de hacerlo 5 veces-ni una menos ni una más-. Puede evitar hacer el ritual; sin embargo, si lo hace, tiene que hacerlo exactamente 5 veces, ni una más ni una menos. Puede evitar hacerlo, pero si lo hace una sola vez, ha de hacerlo 5 veces…

La estructura lógica de esta aparentemente sencilla prescripción es la de una antigua estratagema: Dejar que el enemigo se suba al desván y después quitarle la escalera . La forma en cómo se comunica la prescripción es muy importante aquí. La comunicación se basa en una asonancia lingüística hipnótica, repetida redundantemente, y en un mensaje post-hipnótico, expresado en un tono de voz más marcado. [] De esta forma, el terapeuta asume el control de la ejecución del ritual. El paciente estaba antes forzado por su fobia a realizar sus rituales; sin embargo, ahora está impulsado por la terapia a hacerlo. Esto significa que el paciente adquiere indirectamente la capacidad de controlar la sintomatología en lugar de ser controlado por ella. [] El hecho de que ahora sea capaz de controlar las previas acciones patológicas siguiendo las indicaciones terapéuticas significa que llegará a un punto en que las podrá detener. Y normalmente esto es lo que ocurre. [] Explican que llevar a cabo sus rituales resulta muy aburrido y confiesan que, de forma extraña, ya no sienten la necesidad de realizarlos [].
En la fase siguiente del protocolo, se mantiene esta prescripción y normalmente el número de repeticiones que hay que realizar se aumenta, , mientras empezamos a guiar al paciente a enfrentarse directamente a las situaciones de miedo anteriores (prescripción de “la peor fantasía“). []
En el caso de fórmulas mentales rituales que se repiten compulsivamente, hemos ideado estratagemas que se basan en la lógica de matar la serpiente con su mismo veneno. []

Desde este momento hasta que nos volvamos a encontrar, cada vez que repita una de sus fórmulas, ha de repetirla al revés. Haga todas las repeticiones que hace normalmente, pero hágalas en sentido contrario. Por ejemplo, si usted siente que ha de repetir la palabra “día”, que sea “aid”. [] Si la fórmula se compone de más palabras y números, el ejercicio será más difícil. En todo caso, usted tiene una mente bien entrenada, ¿no es cierto? […]

Por ejemplo, pacientes que tienen miedo a la contaminación de alguna clase y se lavan continuamente, se limpian y se esterilizan a sí mismos, sus casas y otras pertenencias. Sin embargo, de forma paradójica, es cuando todo está totalmente limpio y esterilizado que tienen miedo de que la contaminación comience a crecer, por lo que surge la necesidad de llevar a cabo los rituales compulsivos. Una vez más es la solución intentada la que mantiene y complica la solución. En estos casos tenemos que actuar sobre las creencias que subyacen.[] Haríamos surgir dudas en el paciente sobre si realmente lo que teme es la limpieza absoluta en lugar de la suciedad:

¿Cuándo surge finalmente el problema, cuando usted está sucio o cuando está totalmente limpio? [] El paciente empieza a tener dudas porque finalmente necesita mantener limpia cualquier cosa que esté impecable. En otras palabras, corríjame si me equivoco, su miedo surge principalmente cuando algo está perfectamente en orden o cuando algo está perfectamente en orden y limpio, porque es entonces cuando usted tiene que mantenerlo intacto, ¿no es cierto? Por lo tanto, en realidad, usted teme más la limpieza total que la suciedad.

Así, de esta forma, empezamos reestructurando su percepción y, por tanto, su reacción hacia la situación que provoca el miedo. Tenemos que empezar a introducir la idea de que un pequeño desorden ayuda a mantener el orden:

[] Desde ahora hasta la próxima vez que nos veamos, tiene que tocar deliberadamente con su dedo alguna cosa sucia, algo que usted sepa que está sucio y mantener su dedo sucio durante 5 minutos, ni un minuto más, ni un minuto menos. Una vez hayan pasado los 5 minutos, es usted libre de lavar su dedo como quiera. Sin embargo, durante 5 minutos, ni uno más ni uno menos, mantenga su dedo sucio. Cinco veces durante 5 minutos, ¿de acuerdo?

Esta prescripción sigue la idea de que, con el fin de llegar a ser totalmente inmune y tener el control de alguna cosa, uno no puede evitarla ni prevenirla. Al contrario, uno ha de empezar a tomarla y a soportarla en pequeñas dosis hasta que llegue el día en que no tenga ningún efecto sobre uno. []

La última fase se dedica a guiar al paciente y a darle las explicaciones completas sobre el trabajo realizado y sus procesos, concentrándonos en atribuir el éxito de la terapia a su capacidad y recursos.”

(De “Conocer a través del cambio” Giorgio Nardone, Claudette Portelli. Herder)

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