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LA TERAPIA BREVE ESTRATÉGICA Y LA NEUROCIENCIA

Las psicoterapias siempre han conseguido sus efectos clínicos alterando la actividad neuronal, pero no se tenía conocimiento de ello, sostienen Manna y Daniele (2014). Hoy en día se empieza a perfilar este conocimiento y a profundizar en él, y con las técnicas modernas de neuroimagen es posible distinguir las correlaciones neurobiológicas de los resultados psicológicos y conductuales promovidos por el proceso terapéutico. (…)

La percepción humana, como corroboran los estudios de psicobiología, implica un proceso eminentemente subjetivo de integración entre una elaboración bottom-up, es decir, fundada en datos procedentes del exterior, y una top-down, basada en factores individuales influidos por las experiencias pasadas, por las expectativas, por los esquemas, por los objetivos, por las emociones y por el contexto perceptivo. Cada individuo, en la relación consigo mismo, con los demás y con el mundo, tiende por tanto a reconocer más que a conocer y reaccionar de forma consecuente a la construcción de la propia realidad, reforzando así también en el plano neuronal ese proceso de percepción y reacción, que en el futuro será cada vez más probable (se rebaja el umbral de activación cerebral) e intenso (se incrementa la descarga neuronal).

Soluciones intentadas disfuncionales

Cuando el sistema perceptivo-reactivo se vuelve patológico se anquilosa en modelos interactivos recursivos y autopoiéticos, que no permiten una adaptación funcional a la realidad. Es decir, se produce la pérdida de la cualidad autocorrectiva, con el resultado de tener soluciones intentadas específicas que contribuyen a estructurar y a mantener el problema.

Las soluciones intentadas disfuncionales, en cuanto procesos de conducta o pensamiento que se vuelven superaprendidos y automáticos, tienen una sólida representación cerebral, probablemente situada en buena parte en los sitios neuronales de la memoria procedimental, somática, visceral, emocional, interpersonal implícita, que intervienen en nuestro patrón de respuestas dominantes a estímulos específicos, que por su naturaleza, también neurológica, escapan al control cortical y tienden a resistir al cambio.

Repetición de soluciones intentadas

Precisamente por esto, según muchos autores, las psicoterapias tradicionales tienen efectos limitados sobre las conductas desadaptativas y sobre los síntomas de los pacientes, centrándose por lo general en procesos mediados en el nivel cortical que tienen poca posibilidad de control sobre las áreas subcorticales implicadas (LeDoux, 1996; Manna, Daniele, Pinto, 2014; Panksepp et al., 1998; Davidson, Irwim, 1999).

La psicoterapia breve estratégica siempre ha puesto el foco en la interrupción de las soluciones intentadas disfuncionales y en el estudio de las modalidades que permiten conseguirlo lo más rápidamente posible, a fin de que se produzca la experiencia emocional correctiva que, al repetirse y consolidarse en un determinado período de tiempo, permitirá al paciente estructurar un equilibrio funcional. (…)

Experiencia emocional correctiva

Si la solución intentada que mantiene el problema tiene un origen subcortical, entonces la solución debe situarse al mismo nivel, o por lo menos conseguir actuar a este nivel. En efecto, el uso del lenguaje analógico y de una comunicación no verbal apropiada, además de la propia formulación lingüística de ciertas técnicas terapéuticas, tiene como objeto inducir un estado de fuerte activación emocional, conocido como arousal emocional, que desempeña una función crucial en la organización de la actividad cerebral. Su fuerza reside en la capacidad de extenderse en el cerebro y perpetuarse, llegando a concentrar gran parte de los recursos cerebrales de la persona en ese estado y suspendiendo la actividad de los otros sistemas emocionales. De este modo consigue literalmente organizar el aprendizaje.

El miedo, gran influenciador en el aprendizaje

En general, cuanto mayores son los sistemas cerebrales activos durante los estados emocionales y cuanto más intensa es la excitación, tanto más elevada será la probabilidad de que se desarrolle un aprendizaje paralelo en los procesos cerebrales respecto a un estado no-emocional. (…)

Uno de los estados emocionales más potentes en la organización y coordinación del aprendizaje cerebral es precisamente el del miedo: todas las funciones cognitivas, como la atención, la percepción, la memoria y los procesos de razonamiento y de decisión están influidas por él. (…)

De ahí la importancia de crear lo que en terapia breve estratégica se define como experiencia emocional correctiva, esto es, una experiencia de fuerte impacto emocional capaz de reestructurar las conexiones sinápticas límbicas en general y amigdaloides en particular, sobre todo en los trastornos de pánico, a fin de crear una nueva huella mnémica a través de los mecanismos sinápticos de potenciación a largo plazo.

Solo después de que las soluciones intentadas disfuncionales hayan sido atenuadas o debilitadas, en términos sinápticos, y se haya producido el desbloqueo del sistema perceptivo-reactivo patógeno, será posible y necesario ocuparse de forma más directa de las funciones psíquicas que están mayoritariamente bajo el control consciente y voluntario y de los sitios cerebrales de la memoria declarativa explícita. De modo que el proceso terapéutico pueda integrar los cambios neuronales subcorticales y corticales, a fin de proporcionar al paciente los recursos oportunos tanto para estabilizar y mantener los resultados alcanzados como para evitar recaídas.

(Extraído de aquí)

Alicia García AguiarAutor: Alicia García Aguiar Psicoterapeuta especialista en Terapia Breve Estratégica y miembro afiliado oficial en España del CTS que dirige Giorgio Nardone. Encuentra en este blog el tratamiento para todo tipo de trastornos desde la TBE y la Terapia Breve en general y mantente informado de las últimas novedades sobre libros, cursos y seminarios de Giorgio Nardone

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LAS INCAPACIDADES ESTRATÉGICAS O EVOLUCIONADAS

“En los casos en que no exista ninguna excepción al guión redundante o no se consiga reproducir la excepción, nos hallamos frente a una persona que ha sido verdaderamente hábil en atraparse en un guión rígido y disfuncional. En estos casos hemos de estudiar [] el tipo de resistencia personal al cambio [], es decir, las incapacidades que se expresan en su Solución Intentada Redundante. Con este propósito distinguimos dos tipologías de incapacidad que se colocan en otros tantos niveles: las incapacidades evolucionadas (nivel cognitivo) y las incapacidades primarias (nivel emotivo-perceptivo).
Una vez valorada con la persona la falta de excepciones utilizables, el coach procede con la tercera y más compleja fase del modelo de coaching, partiendo de la observación de la tipología de incapacidad que está en la base de la SIR (solución intentada redundante) de la persona. Con este propósito el coach guía al cliente a distinguir entre cuatro tipologías diferentes de incapacidad evolucionada:
-Incapacidad estratégica o de encontrar la solución
-Incapacidad de acción (o de aplicar la solución)
-Incapacidad en la constancia (o de mantener la solución)
-Incapacidad de gestión (o de sostener y gestionar los efectos colaterales)

INCAPACIDAD ESTRATÉGICA O DE ENCONTRAR LA SOLUCIÓN:
Frente al mismo tipo de problema la persona no consigue encontrar una estrategia eficaz para resolverlo. Aunque se esfuerza, no encuentra la vía de salida.
Ponemos en práctica un intento de solución que sabemos que no es funcional o eficaz, pero, racionalmente, no conseguimos encontrar otro alternativo. Este tipo de incapacidad puede relacionarse claramente con las sensaciones de base y con las incapacidades anteriores vinculadas al pathos.
La persona puede estar enfurecida y es incapaz, por tanto, de no reaccionar, y tan distraída que no es capaz de encontrar la solución más idónea.
O bien puede estar asustada y es incapaz de reaccionar porque está bloqueada por el miedo y no alcanza a ver más allá de esa sensación.
O también puede estar tan presa del placer de ser impulsiva que no consigue encontrar una solución alternativa que implique poner freno a sus impulsos en relación con lo que funciona mejor, prescindiendo de lo que le gusta.
El dolor puede ser tan apremiante que no deja ver ninguna solución al problema, mientras que la rabia, si es excesiva, ciega y oscurece cualquier horizonte posible.

INCAPACIDAD DE ACCIÓN O DE APLICAR LA SOLUCIÓN
La persona ha encontrado la estrategia eficaz pero no es capaz de aplicarla; tiene la consciencia de lo que debería hacer (tiene, por tanto, capacidad estratégica) pero no consigue ponerla en práctica.
Es decir, tenemos un problema, encontramos una solución alternativa a las intentadas, que son ineficaces, pero no somos capaces de aplicarla.
Es el caso, por ejemplo, de quien entiende que debería dejar a su pareja porque la relación ya ha llegado a su fin pero no es capaz. Son las situaciones, por ejemplo, en las que, por la intensidad emocional vivida o la dimensión del tiempo dedicado a la relación, la persona no ha tenido la posibilidad de mantener o cultivar una autonomía personal suficiente. La relación ha sido tan absorvente que se ha convertido en la única realidad de referencia: medida de la propia felicidad, pero también fuente de los propios recursos. A pesar de que la persona siente que ya no está enamorada de su pareja, por tanto, el solo pensamiento de dejarla determina en ella emociones fuertemente limitantes capaces de bloquear cualquier intento de resolución: Mejor soportar los males que tenemos que no volar hacia otros que desconocemos. (Shakespeare, Hamlet)

INCAPACIDAD DE CONSTANCIA O DE MANTENER LA SOLUCIÓN
La persona ha encontrado la estrategia adecuada, ha comenzado a aplicarla pero no es capaz de mantener la ruta emprendida. Cuando la persona resulta intermitente y discontinua en la aplicación de la estrategia, acaba por invalidar su eficacia final. Con las palabras de Séneca, nada impide tanto la curación como cambiar a menudo los remedios. Es una incapacidad característica de las personas inconstantes.

INCAPACIDAD DE SOPORTAR O GESTIONAR LOS EFECTOS

Tenemos un problema, somos capaces de encontrar la solución, de aplicarla y de mantenerla para que pueda tener tiempo de funcionar, pero no soportamos los efectos colaterales, por ejemplo en el caso de que nuestra actuación produzca dolor a algún ser querido. Incapaz de tolerar sus efectos, la persona acaba por cuestionar su estrategia y escoge de forma voluntaria cambiarla, realizarla sólo en una mínima parte o incluso abandonarla. De este modo intenta evitar llevar la situación a un nivel que resulte demasiado costoso para ella o para los demás miembros del sistema. El efecto, también en este caso, es el fracaso de todo el plano estratégico.
Pensemos, por ejemplo, en una persona que, atrapada durante años en un trastorno de ataques de pánico, empieza a recuperar su propia autonomía y descubre que sus recientes conquistas crean alarma e inseguridad en la pareja, habituada desde siempre a ser un punto de referencia indispensable. Frente a esta situación, la persona puede decidir interrumpir o sabotear su recorrido de emancipación del trastorno como acto de sacrificio para mantener fuerte la relación de pareja, determinando de este modo el fracaso de todo el nivel estratégico.
Pasando a la intervención, si queremos actuar para mejorar nuestra capacidad de gestionar las sensaciones de base, debemos recurrir a una lógica no ordinaria. En otras palabras, tendremos que poner en práctica las estratagemas terapéuticas o de aprendizaje que nos permitan reorientar una característica sin reprimirla.”

(De Coaching estratégico. Cómo transformar los límites en recursos. Roberta Milanese y Paolo Mordazzi. Herder. Y de Curar la escuela. El problem solving estratégico para profesionales de la educación. Elisa Balbi y Alessandro Artini. Herder)

PROBLEMAS CREADOS POR EL "MÁS DE LO MISMO"

“Opinamos  que la misma complicación está en la raíz de numerosos problemas humanos, de índole contumaz, en los que el sentido común indicaría que el modo de contrarrestar un hecho doloroso o perturbador consistiría en introducir su contrario en la situación. Así por ejemplo ¿qué sería más natural para los parientes y amigos que intentar animar a una persona deprimida? Pero lo más seguro es que esta última no sólo no se beneficie con ello sino que hunda más aún en su depresión. [] Guiados por la razón y el sentido común, son incapaces de ver (y el paciente es incapaz de decir) que lo que esta ayuda involucra es una exigencia de que el paciente tenga ciertos sentimientos (alegría, optimismo, etc) y no otros (tristeza, pesimsmo, etc). El resultado de ello es que si el paciente presentaba en un principio una tristeza tan sólo temporal, ésta se mezcle ahora con sentimientos de fracaso, de maldad y de ingratitud con respecto a aquellos que le aman tanto y están esforzándose tanto por ayudarle. Es esto último lo que constituye entonces la depresión y no la tristeza original. []

Una forma esencialmente idéntica y contraproducente de resolver problemas es la intentada por una persona que tiene dificultad en dormirse, trastorno muy corriente y conocido prácticamente por todo el mundo. El error en que incurren la mayoría de los que padecen insomnio es el de intentar forzarse a si mismos a dormir mediante un acto de voluntad, con lo que únicamente logran mantenerse aún más despiertos. El sueño, por su propia naturaleza, es un fenómeno que tan sólo puede tener lugar espontáneamente, pero no puede ocurrir por sí solo si se le desea mediante un esfuerzo de voluntad. [] La cura que intenta el insomne se convierte en realidad en su enfermedad. La fórmula de “más de lo mismo” puede dar aquí lugar a cambios dietéticos, a modificaciones en el horario de irse a la cama, a la toma de hipnóticos y a una subsiguiente dependencia con respecto a fármacos; cada uno de estos pasos, en lugar de resolver el problema, lo intensifica.

En la psicoterapia conyugal, se puede observar frecuentemente cómo ambos esposos adoptan conportamientos que cada uno de ellos considera como la reacción más apropiada frente a algo mal hecho por el otro. Es decir, cada uno de ellos considera el comportamiento correctivo particular del otro como aquel comportamiento que precisa corrección. Así por ejemplo, una mujer puede tener la impresión de que su marido no es lo suficientemente abierto a su respecto, como para decirle dónde va, qué es lo que piensa, qué es lo que hace cuando está fuera de casa, etc. Como es natural, intentará obtener la información que desea dirigiéndole preguntas, vigilando su comportamiento y sometiéndole a prueba de otros modos. Si él, por su parte, considera la conducta de su mujer demasiado entrometida, se negará a proporcionarle una información que en sí puede ser bastante inocente y carecer de importancia –para enseñarle a no meterse en lo que no le importa– ; pero en lugar de conseguir que ella renuncie a su actitud, tal tentativa de solución no solamente no da lugar a que ella cambie de comportamiento en el sentido que él desea, sino que hace que aumenten las preocupaciones y la desconfianza de ella: si no me quiere contar ni esas pequeñas cosas es que debe haber algo más.

Cuanto menos la informa él, más insistirá ella en enterarse, y cuanto más insista ella, tanto menos cederá él. Cuando por último acuden al psiquiatra, este diagnosticará el comportamiento de la esposa como de celos patológicos, siempre que no preste atención al modo de interacción de los cónyuges y a las soluciones que intentan y que constituyen el auténtico problema.
Lo que los ejemplos antes citados tienen en común y desean demostrar es que, en determinadas ciscunstancias, pueden surgir problemas como mero resultado de un intento equivocado de cambiar una dificultad existente y esta clase de formación de problemas puede surgir en cualquier aspecto del funcionamiento humano: individual, dual, familiar, sociopolítico, etc . En el caso de los dos esposos, el observador tiene la impresión de que se trata de dos marineros, inclinado cada uno de ellos a un lado de la barca a fin de mantener el equilibrio de ésta; cuanto más se incline uno de ellos fuera de la borda, tanto más se ha de inclinar el otro para compensar la inestabilidad creada por el primero en sus tentativas para estabilizar la embarcación, mientras que ésta última permanecería bastante estabilizada a no ser por los acrobáticos esfuerzos de sus tripulantes (ver fig. 3). No resulta difícil observar que para hacer cambiar tan absurda situación, uno de ellos debe hacer algo que parece bastante irracional, es decir: inclinarse menos y no más fuera de la borda, ya que ello forzará inmediatamente al otro a hacer lo mismo (a no ser que quiera acabar cayendo al agua) y así ambos acabarán confortablemente instalados en el interior de la embarcación, permaneciendo ésta bien equilibrada. []
Existen innumerables situaciones en las que una desviación de una norma puede retornar a ésta última mediante la aplicación de su contrario. En términos de la teoría cibernética, se trataría de un sencillo fenómeno de feedback negativo mediante el cual un sistema recupera y mantiene su estabilidad interna. []
A riesgo de parecer que nos enredamos en minucias semánticas, deseamos establecer aquí una clara distinción entre nuestro uso de los términos dificultades y problemas. Cuando en lo que sigue hablemos acerca de dificultades, nos referiremos sencillamente a un estado de cosas indeseable que, o bien puede resolverse mediante algún acto de sentido común (por lo general cambio tipo1) y para el cual no se precisan especiales capacidades para resolver problemas, o bien, con mayor frecuencia, nos referiremos a una situación de la vida, indeseable pero por lo general bastante corriente, y con respecto a la cual no existe solución conocida y que hay que saber sencillamente conllevar, al menos durante cierto tiempo. Cuando hablamos de problemas nos referiremos a callejones sin salida, situaciones al parecer insolubles, crisis, etc, creados y mantenidos al enfocar mal las dificultades. Existen fundamentalmente tres modos de enfocar mal las dificultades:


1- Intentar una solución negando que un problema lo sea en realidad: es preciso actuar, pero no se emprende tal acción.








2- Se intenta un cambio para eliminar una dificultad que desde el punto de vista práctico es inmodificable o bien inexistente: se emprende una acción cuando no se debería emprender.








3- Se comete un error de tipificación lógica y se establece un juego sin fin cuando se intenta un cambio1 en una situación que tan sólo puede cambiarse a partir del nivel lógico inmediatamente superior (por ejemplo, el problema de los nueve puntos o bien los errores de sentido común ilustrados en los ejemplos de la depresión, el insonmio y los celos) o bien, se intenta un cambio 2 cuando resultaría adecuado un cambio 1: la acción es emprendida a un nivel equivocado.”

(De “Cambio”. Watzlawick, Weakland y Fisch. Herder)

PROCESO Y PROCEDIMIENTOS DE LA TERAPIA: PRIMERA SESIÓN

“La terapia estratégica es una intervención terapéutica normalmente breve (por terapia breve entendemos aquí una intervención que dura menos de veinte sesiones), orientada a la extinción de los síntomas y a la resolución del problema o de los problemas presentados por el paciente o pacientes. Este planteamiento no es reducible a una terapia superficial sintomática, sino que es una reestructuración y modificación del modo de percibir la realidad y de las reacciones comportamentales derivadas del paciente o pacientes.
Se parte de la convicción de que la resolución de los problemas requiere la ruptura del sistema circular de retroacción que mantiene la situación problemática, la redefinición de la situación y la consiguiente modificación de las prescripciones y de las concepciones del mundo que constriñen a la persona a respuestas disfuncionales.
Desde esta perspectiva, el recurso a noticias o informaciones acerca del pasado o acerca de la denominada “historia clínica” del sujeto representa sólo un medio para poder disponer de las mejores estrategias de resolución de los problemas actuales, y no un auténtico procedimiento terapéutico como es en el psicoanálisis.
El terapeuta, desde su primer encuentro con el paciente, en vez de estudiar su pasado, centra interés y valoración en:
a) qué sucede en el interior de las tres clases de interacciones interdependientes que el sujeto vive consigo mismo, con los demás y con el mundo;
b) cómo funciona el problema que se presenta en el interior de este sistema relacional;
c) cómo el sujeto ha intentado, hasta el presente, combatir o resolver el problema (soluciones ensayadas);
d) cómo es posible cambiar esta situación problemática de la manera más rápida y eficaz.
Después de haber construido una o más hipótesis sobre los puntos citados, y después de haberse puesto de acuerdo con el paciente respecto del objetivo, o los objetivos, de la terapia, se determinan y se aplican las estrategias para la resolución del problema presentado.
Si el tratamiento funciona, se observa, por lo común, una clara reducción de los síntomas desde los primeros compases del tratamiento, así como un cambio progresivo en las maneras como el paciente se percibe a sí mismo, a los demás y al mundo. Esto quiere decir que su punto de observación de la realidad se va desplazando gradualmente desde la rigidez, típica del sistema perceptivo-relacional que alimentaba la situación problemática, hasta la elasticidad de la percepción de la realidad y su instalación ante ella, con un progresivo aumento de la autonomía personal y de la autoestima que se debe al hecho de comprobar que es posible resolver el problema.
Pasando ahora a tratar la terapia, paso a paso, podemos esquematizar sus fases de la siguiente manera:

PRIMER CONTACTO E INICIACIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

En esta fase de apertura el objetivo primario no es otro que el de crear una relación personal que se caracterice por el contacto, la confianza y la sugestión positiva []. Porello la estrategia fundamental consiste en observar, aprender y hablar el lenguaje del paciente. En otras palabras, el terapeuta debe entrar en sintonía con las modalidades de representación de la persona que está pidiendo ayuda. [] Como bien se entiende, esta maniobra inicial es justamente lo contrario de lo que usualmente acontece en psicoanálisis, donde es el paciente quien debe aprender el lenguaje y las teorías psicoanalíticas para ser introducido y poder iniciar el tratamiento. []

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Según Greenberg (1980), existen tres categorías generales de problemas en que se debaten las personas:
a) la interacción entre el sujeto y sí mismo;
b) la interacción entre el sujeto y los demás
A estas dos categorías generales, añadimos una tercera categoría de problemáticas:
c) la interacción entre el sujeto y el mundo. Entendemos por mundo el ambiente social, los valores y las normas que regulan el contexto en medio del cual vive el sujeto.
A nuestro entender, con sólo que una de estas tres categorías de interacción no funcione bien, las restantes dejarán de funcionar correctamente. De hecho, las tres áreas de relación, componentes ineludibles de la existencia de todo individuo, interactúan entre sí y se influyen recíprocamente, según una forma circular de interdependencia. Pero lo importante, en la perspectiva de la terapia focal de los problemas presentados, es observar cómo funciona esta circularidad y si una de las tres dimensiones afecta más directamente al paciente, porque, en tal caso, ésta habrá de ser la primera área de intervención a través de la cual se modificará todo el sistema perceptivo-reactivo, típico de la situación problemática del paciente.

Para ello, al definir concretamente el problema, el terapeuta debe hallar la respuesta a la siguiente serie de preguntas que, a nuestro parecer, representan una línea orientativa compendiada de investigación diagnóstica estratégica:
¿Qué pautas de comportamiento habitual del paciente se observan?
¿Qué identifica el paciente como problema suyo?
¿De qué modo se manifiesta el problema?
¿Com quién aparece el problema, o se enmascara o bien no aparece?
¿Cuándo se manifiesta normalmente?
¿Dónde y en qué situaciones?
¿Con qué frecuencia e intensidad se manifiesta?
¿En qué contextos aparece?[]

ACUERDO SOBRE LOS OBJETIVOS DE LA TERAPIA

Representa una exigencia pragmática importante que ejerce una doble función:
a) por una parte, ésta es una buena guía metodológica para el terapeuta, en cuanto representa un enfoque de la programación terapéutica hacia una orientación precisa, con una serie de objetivos por alcanzar gradualmente que garantizan una verificación progresiva y el control del trabajo.
b) por otra parte, la definición de los objetivos representa para el paciente una sugestión positiva, en cuanto la negociación y el acuerdo acerca de la duración y los fines de la cura poseen el poder de reforzar y aumentar su colaboración y confianza en el éxito terapéutico. El paciente se siente parte activa del proyecto de cambio y tiene la impresión de que es él quien controla el desarrollo de la terapia. Además, cuando el terapeuta concierta el objetivo que ha de ser alcanzado, transmite al paciente el siguiente mensaje: <> o bien: <> Este tipo de mensaje ejerce una sugestión intensa en dirección al cambio y moviliza, normalmente, en el paciente fuertes reacciones positivas de colaboración. []

INDIVIDUACIÓN DEL SISTEMA PERCEPTIVO-REACTIVO QUE MANTIENE EL PROBLEMA

Es necesario observar con precisión cómo se aguante el problema y cuál de los factores que lo sostienen ha de ser considerado como el foco en el que hay que intervenir con mayor probabilidad de éxito.
De la experiencia clínica procede la indicación de que, muchas veces, los mismos intentos de resolver el problema precisamente lo sostienen. La solución, repetidamente intentada, del problema inicial se convierte así en el verdadero problema. [] Para producir rápidamente el cambio, hay que intervenir acerca de las soluciones disfuncionales utilizadas por el paciente para resolver el propio problema. Con este fin, el terapeuta debe identificar la solución fundamental y redundante puesta por el paciente e intervenir directamente en ella.
Otro importante foco de la valoración, en esta fase de la terapia, está representado por la cuidadosa valoración de las interacciones sociales que pueden influir en las soluciones ensayadas por el paciente o añadirse a ellas. Esto es importante  para ver si es necesario intervenir directamente sobre estas secuencias interpersonales, además de sobre las soluciones ensayadas, o si ha de ser más ventajoso intervenir sólo en la reorganización del sistema relacional supuesto, dejando de lado las soluciones ensayadas por el sujeto que quedarían sometidas al cambio del sistema en conjunto. []

PROGRAMACIÓN TERAPÉUTICA Y ESTRATEGIAS DE CAMBIO

La sola comunicación que se da entre paciente y terapeuta, según las modalidades anteriormente descritas, puede producir ya efectos terapéuticos. []
Es indispensable reafirmar un supuesto fundamental del enfoque estratégico de la terapia; a saber: la terapia debe adaptarse al paciente y no el paciente a la terapia.
Sobre esta base, el terapeuta, al preparar las estrategias, se remitirá a las técnicas ya utilizadas con éxito en aquel tipo concreto de problema, pero, partiendo de las características peculiares de la persona problemática, seleccionará, o construirá ex novo, los procedimientos ad hoc para aquel caso determinado. [] Además, si una estrategia no funciona, deberá ser sustituida, o complementada, rápidamente por otros recursos terapéuticos. []
Es muy provechoso centrar la atención del paciente en cambios aparentemente triviales, en pequeños detalles de la situación. Se persigue con ello no dar la sensación al paciente de que se le somete a exigencias excesivas en lo que se refiere a la percepción de sus propios recursos personales, evitando así una posible resistencia suya al cambio. [] Los cambios mínimos, o aparentemente triviales e inocuos, poseen un poder considerablemente explosivo, al que debe recurrirse con toda legitimidad en terapia.
Cuando, mediante una progresión de pequeños cambios, el terapeuta ha conducido a la persona a la modificación de sus acciones disfuncionales y de sus “imágenes del mundo”, la terapia ha alcanzado su objetivo.”

(De “El arte del cambio. Trastornos fóbicos y obsesivos“. Giorgio Nardone y Paul Watzlawick. Herder)

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