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PROCESO Y PROCEDIMIENTOS DE LA TERAPIA: PRIMERA SESIÓN

“La terapia estratégica es una intervención terapéutica normalmente breve (por terapia breve entendemos aquí una intervención que dura menos de veinte sesiones), orientada a la extinción de los síntomas y a la resolución del problema o de los problemas presentados por el paciente o pacientes. Este planteamiento no es reducible a una terapia superficial sintomática, sino que es una reestructuración y modificación del modo de percibir la realidad y de las reacciones comportamentales derivadas del paciente o pacientes.
Se parte de la convicción de que la resolución de los problemas requiere la ruptura del sistema circular de retroacción que mantiene la situación problemática, la redefinición de la situación y la consiguiente modificación de las prescripciones y de las concepciones del mundo que constriñen a la persona a respuestas disfuncionales.
Desde esta perspectiva, el recurso a noticias o informaciones acerca del pasado o acerca de la denominada “historia clínica” del sujeto representa sólo un medio para poder disponer de las mejores estrategias de resolución de los problemas actuales, y no un auténtico procedimiento terapéutico como es en el psicoanálisis.
El terapeuta, desde su primer encuentro con el paciente, en vez de estudiar su pasado, centra interés y valoración en:
a) qué sucede en el interior de las tres clases de interacciones interdependientes que el sujeto vive consigo mismo, con los demás y con el mundo;
b) cómo funciona el problema que se presenta en el interior de este sistema relacional;
c) cómo el sujeto ha intentado, hasta el presente, combatir o resolver el problema (soluciones ensayadas);
d) cómo es posible cambiar esta situación problemática de la manera más rápida y eficaz.
Después de haber construido una o más hipótesis sobre los puntos citados, y después de haberse puesto de acuerdo con el paciente respecto del objetivo, o los objetivos, de la terapia, se determinan y se aplican las estrategias para la resolución del problema presentado.
Si el tratamiento funciona, se observa, por lo común, una clara reducción de los síntomas desde los primeros compases del tratamiento, así como un cambio progresivo en las maneras como el paciente se percibe a sí mismo, a los demás y al mundo. Esto quiere decir que su punto de observación de la realidad se va desplazando gradualmente desde la rigidez, típica del sistema perceptivo-relacional que alimentaba la situación problemática, hasta la elasticidad de la percepción de la realidad y su instalación ante ella, con un progresivo aumento de la autonomía personal y de la autoestima que se debe al hecho de comprobar que es posible resolver el problema.
Pasando ahora a tratar la terapia, paso a paso, podemos esquematizar sus fases de la siguiente manera:

PRIMER CONTACTO E INICIACIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

En esta fase de apertura el objetivo primario no es otro que el de crear una relación personal que se caracterice por el contacto, la confianza y la sugestión positiva []. Porello la estrategia fundamental consiste en observar, aprender y hablar el lenguaje del paciente. En otras palabras, el terapeuta debe entrar en sintonía con las modalidades de representación de la persona que está pidiendo ayuda. [] Como bien se entiende, esta maniobra inicial es justamente lo contrario de lo que usualmente acontece en psicoanálisis, donde es el paciente quien debe aprender el lenguaje y las teorías psicoanalíticas para ser introducido y poder iniciar el tratamiento. []

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Según Greenberg (1980), existen tres categorías generales de problemas en que se debaten las personas:
a) la interacción entre el sujeto y sí mismo;
b) la interacción entre el sujeto y los demás
A estas dos categorías generales, añadimos una tercera categoría de problemáticas:
c) la interacción entre el sujeto y el mundo. Entendemos por mundo el ambiente social, los valores y las normas que regulan el contexto en medio del cual vive el sujeto.
A nuestro entender, con sólo que una de estas tres categorías de interacción no funcione bien, las restantes dejarán de funcionar correctamente. De hecho, las tres áreas de relación, componentes ineludibles de la existencia de todo individuo, interactúan entre sí y se influyen recíprocamente, según una forma circular de interdependencia. Pero lo importante, en la perspectiva de la terapia focal de los problemas presentados, es observar cómo funciona esta circularidad y si una de las tres dimensiones afecta más directamente al paciente, porque, en tal caso, ésta habrá de ser la primera área de intervención a través de la cual se modificará todo el sistema perceptivo-reactivo, típico de la situación problemática del paciente.

Para ello, al definir concretamente el problema, el terapeuta debe hallar la respuesta a la siguiente serie de preguntas que, a nuestro parecer, representan una línea orientativa compendiada de investigación diagnóstica estratégica:
¿Qué pautas de comportamiento habitual del paciente se observan?
¿Qué identifica el paciente como problema suyo?
¿De qué modo se manifiesta el problema?
¿Com quién aparece el problema, o se enmascara o bien no aparece?
¿Cuándo se manifiesta normalmente?
¿Dónde y en qué situaciones?
¿Con qué frecuencia e intensidad se manifiesta?
¿En qué contextos aparece?[]

ACUERDO SOBRE LOS OBJETIVOS DE LA TERAPIA

Representa una exigencia pragmática importante que ejerce una doble función:
a) por una parte, ésta es una buena guía metodológica para el terapeuta, en cuanto representa un enfoque de la programación terapéutica hacia una orientación precisa, con una serie de objetivos por alcanzar gradualmente que garantizan una verificación progresiva y el control del trabajo.
b) por otra parte, la definición de los objetivos representa para el paciente una sugestión positiva, en cuanto la negociación y el acuerdo acerca de la duración y los fines de la cura poseen el poder de reforzar y aumentar su colaboración y confianza en el éxito terapéutico. El paciente se siente parte activa del proyecto de cambio y tiene la impresión de que es él quien controla el desarrollo de la terapia. Además, cuando el terapeuta concierta el objetivo que ha de ser alcanzado, transmite al paciente el siguiente mensaje: <> o bien: <> Este tipo de mensaje ejerce una sugestión intensa en dirección al cambio y moviliza, normalmente, en el paciente fuertes reacciones positivas de colaboración. []

INDIVIDUACIÓN DEL SISTEMA PERCEPTIVO-REACTIVO QUE MANTIENE EL PROBLEMA

Es necesario observar con precisión cómo se aguante el problema y cuál de los factores que lo sostienen ha de ser considerado como el foco en el que hay que intervenir con mayor probabilidad de éxito.
De la experiencia clínica procede la indicación de que, muchas veces, los mismos intentos de resolver el problema precisamente lo sostienen. La solución, repetidamente intentada, del problema inicial se convierte así en el verdadero problema. [] Para producir rápidamente el cambio, hay que intervenir acerca de las soluciones disfuncionales utilizadas por el paciente para resolver el propio problema. Con este fin, el terapeuta debe identificar la solución fundamental y redundante puesta por el paciente e intervenir directamente en ella.
Otro importante foco de la valoración, en esta fase de la terapia, está representado por la cuidadosa valoración de las interacciones sociales que pueden influir en las soluciones ensayadas por el paciente o añadirse a ellas. Esto es importante  para ver si es necesario intervenir directamente sobre estas secuencias interpersonales, además de sobre las soluciones ensayadas, o si ha de ser más ventajoso intervenir sólo en la reorganización del sistema relacional supuesto, dejando de lado las soluciones ensayadas por el sujeto que quedarían sometidas al cambio del sistema en conjunto. []

PROGRAMACIÓN TERAPÉUTICA Y ESTRATEGIAS DE CAMBIO

La sola comunicación que se da entre paciente y terapeuta, según las modalidades anteriormente descritas, puede producir ya efectos terapéuticos. []
Es indispensable reafirmar un supuesto fundamental del enfoque estratégico de la terapia; a saber: la terapia debe adaptarse al paciente y no el paciente a la terapia.
Sobre esta base, el terapeuta, al preparar las estrategias, se remitirá a las técnicas ya utilizadas con éxito en aquel tipo concreto de problema, pero, partiendo de las características peculiares de la persona problemática, seleccionará, o construirá ex novo, los procedimientos ad hoc para aquel caso determinado. [] Además, si una estrategia no funciona, deberá ser sustituida, o complementada, rápidamente por otros recursos terapéuticos. []
Es muy provechoso centrar la atención del paciente en cambios aparentemente triviales, en pequeños detalles de la situación. Se persigue con ello no dar la sensación al paciente de que se le somete a exigencias excesivas en lo que se refiere a la percepción de sus propios recursos personales, evitando así una posible resistencia suya al cambio. [] Los cambios mínimos, o aparentemente triviales e inocuos, poseen un poder considerablemente explosivo, al que debe recurrirse con toda legitimidad en terapia.
Cuando, mediante una progresión de pequeños cambios, el terapeuta ha conducido a la persona a la modificación de sus acciones disfuncionales y de sus “imágenes del mundo”, la terapia ha alcanzado su objetivo.”

(De “El arte del cambio. Trastornos fóbicos y obsesivos“. Giorgio Nardone y Paul Watzlawick. Herder)

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SOLUCIONES INTENTADAS DEL MIEDO

SOLUCIONES ENSAYADAS DEL SISTEMA PERCEPTIVO-REACTIVO DE LA AGORAFOBIA:
Del estudio de los relatos de pacientes con este tipo de problema destaca una primera experiencia de malestar o ansiedad, con somatizaciones que aparecen en situaciones marcadas por la sensación de sentirse solos, incapaces e impotentes frente a su propio malestar.
A partir de este primer episodio el sujeto desarrolla dos intentos de solución:
-la solución de la evitación
-la solución de la petición de ayuda a personas queridas. []
La evitación inicial conduce a una cadena de evitaciones, hasta que se llega a evitar cualquier exposición personal. La petición de ayuda y apoyo social conduce a la indispensabilidad de la ayuda y apoyo del otro en cualquier situación de exploración y alejamiento.

SOLUCIONES ENSAYADAS Y PERSISTENCIA DEL SÍNDROME DE ATAQUES DE PÁNICO:

En este tipo de trastorno fóbico destaca un primer episodio, real o imaginario, de aguda somatización ansiosa o de miedo a sentirse mal.
Esta primera experiencia desencadena la reacción de intento de control de las propias funciones orgánicas, con el resultado evidente del bloqueo ansioso o mal funcionamiento de las mismas. [] El intento de controlar las amenazadoras alteraciones orgánicas acaba provocándolas. Una vez más el intento de solución alimenta el problema.[]
A esta intrincada red de retroacciones paradójicas entre problema y soluciones ensayadas, puestas en práctica por el sujeto, se le añaden las retroacciones sociales de intentos de protección por parte de los familiares, que confirman al sujeto el estado de gravedad del trastorno. A todo esto hay que añadir todavía la reductivista clasificación psiquiátrica de los ataques de pánico definidos como una auténtica enfermedad orgánica. Esta función de etiquetado mantiene, o alguna vez agrava, el problema; en palabras de Watzlawick: el diagnóstico inventa la enfermedad.

SOLUCIONES ENSAYADAS DEL SÍNDROME COMPUESTO DE AGORAFOBIA Y ATAQUES DE PÁNICO:

En alguna ocasión el síndrome agorafóbico se complica con la presencia de ataques de pánico y viceversa; en otros casos, el síndrome de ataques de pánico se complica con sintomatología agorafóbica. []
En esta casuística destacan los intentos de solución de evitación, de petición de ayuda y de obsesivo control de las propias reacciones internas, a los que generalmente se añade el intento de solución farmacológica. []
Si la persona ha desarrollado el trastorno agorafóbico sobre la base del síndrome de ataques de pánico, será necesario intervenir como primera palanca de cambio, en el intento de solución del obsesivo control de las propias reacciones orgánicas y psíquicas. Si, por el contrario, los ataques de pánico aparecen a partir de un sistema perceptivo-reactivo agorafóbico, habrá que considerar como primer objetivo el bloqueo del círculo vicioso basado en la evitación y la petición de ayuda.

SOLUCIONES ENSAYADAS DEL SÍNDROME OBSESIVO COMPULSIVO:

En este tipo de trastorno fóbico hay que destacar que, frente a un miedo no dominado o evitado por el sujeto, éste empieza a desarrollar rituales que, en su opinión, son capaces de combatir este miedo invencible. []
La ejecución del ritual, protector y propiciatorio, proporciona al sujeto la ilusión momentánea del control de su miedo pero, precisamente por este efecto, se ve obligado a repetir el ritual con una frecuencia cada vez mayor. En muchos de los casos tratados, la vida cotidiana se había reducido a una secuencia de rituales. En esta patología resulta aún más evidente que el intento de solución del problema acaba convirtiéndose en el problema.

SOLUCIONES ENSAYADAS Y PERSISTENCIA DEL SÍNDROME FÓBICO-HIPOCONDRÍACO
En esta clase de trastorno se pone de manifiesto un primer episodio de miedo a haber contraído una grave enfermedad, posterior en intervalos variables a:
-una enfermedad real contraída por el sujeto
-una enfermedad contraída por una persona afectivamente próxima a él
-haber leído, escuchado en la radio, visto por TV, etc, noticias sobre síntomas indicadores de graves enfermedades concretas.
Sobre la base de esta nueva información o experiencia que ha penetrado en su mente, la persona comienza a vigilarse obsesivamente en busca de todos los posibles síntomas físicos de la presunta enfermedad. [] La reacción de controlar diagnósticamente el propio organismo tiene como consecuencia el descubrimiento de síntomas de alteración orgánica, que conducen al aumento de la atención obsesiva que, a su vez, hace que aumente la percepción de las alteraciones del organismo. []
En estos casos, paradójicamente, el diagnóstico médico negativo respecto a las convicciones y temores del sujeto, en vez de reducir o eliminar el miedo y la fijación, los alimentan.[] Creen que su enfermedad es tan oscura que ningún diagnóstico es capaz de descubrirla. A partir de estas convicciones la persona elabora el segundo intento de solución: una secuencia casi infinita de análisis diagnósticos y una demanda de asistencia médica, prácticamente a jornada completa. Es evidente que cada intervención médica, tanto si es diagnóstica o farmacológica, confirma el estado de presunta enfermedad del sujeto. []
El sistema perceptivo-reactivo fóbico-hipocondríaco recuerda el de los ataques de pánico. La dferencia consiste en que, mientras en los casos de ataques de pánico los sujetos intentan controlar y frenar los síntomas, en este caso los sujetos sólo intentan ponerlos de manifiesto para poder ser ayudados por el médico.

                  

Cuando se ha consolidado el sistema de percepción-reacción frente a la realidad, la persona se halla en condiciones de organizar espontáneamente cualquier percepción o información mediante el filtro y la lente deformante del miedo. Se efectúan entonces auténticas traducciones de la realidad al lenguaje del miedo, transformando de este modo la realidad en algo congruente y coherente con sus sólidas organizaciones perceptivo-cognitivas. [] ¿por qué motivo las personas insisten en comportamientos y acciones que a veces ellas mismas reconocen como disfuncionales de cara a la solución de su problema? []

“Si quieres ver, aprende a obrar”.
Von Foerster

Para la mayoría es válida la regla constructivista que dice que ser conscientes de algo no significa ser capaces de hacerlo. Como diría von Foerster, si quieres ver (y conocer) aprende a actuar. Las personas de inteligencia y cultura elevadas, capaces de comprender incluso la complejidad de determinados mecanismos recursivos, autopoiéticos y paradójicos, la mayoría de las veces comprenden, pero no saben actuar de otra manera. [] El cambio de perspectiva perceptivo-reactiva, para ser efectivo, debe efectuarse a través de experiencias concretas.
La otra argumentación para comprender cómo funcionan las persistencias descritas, es la que se refiere al hecho de que las soluciones ensayadas por los sujetos fóbicos tienen como objetivo prioritario la reducción momentánea del síntoma, la ilusión de escaparse del miedo, la sensación de estar protegidos. Esto significa que la persona, ante los ataques de pánico, ejecuta instintivamente acciones que le proporcionan un alivio inmediato. En este momento concreto el sujeto no piensa a largo plazo, no proyecta estrategias, sino que sólo desarrolla reacciones basadas en la percepción del momento.”

(De “Miedo, pánico, fobias. La terapia breve”. Giorgio Nardone. Herder)

EN LOS HOMBROS DEL GIGANTE

El constructo de “sistema perceptivo reactivo”
 y  de”soluciones intentadas”

“El sistema perceptivo-reactivo (Nardone, Watzlawick, 1990), es decir, el modelo recurrente y redundante por el que una persona que padece un trastorno responde en virtud a autoengaños y no a otra cosa, es uno de los constructos fundamentales de la terapia breve, evolucionada por mí respecto a los enfoques tradicionales con la intención de hacer más sistemático y riguroso el modelo estratégico. Esto provocó hace 20 años el desacuerdo por parte de todos mis maestros. Todos menos uno, Paul Watzlawick, opinaban que construir protocolos de tratamiento específicos significaba violar el enfoque que daba Palo Alto a la terapia, libre de esquemas prefijados. Los más rígidos, no obstante, no tenían suficientemente en consideración el riesgo de que su enfoque, privado de esquemas prefijados de forma intencional para alejarse del conductismo, no resultase riguroso y esto, desde mi punto de vista, se configura como el gran límite del modelo del Mental Research Institute. El concepto fundamental de la terapia breve de Palo Alto era: concentraos en las soluciones intentadas que mantienen el problema, interrumpid el círculo vicioso de soluciones intentadas para desbloquear la situación patológica; concepto éste que desde mi punto de vista fue la intuición operativa más inteligente del siglo pasado.

El MRI en Palo Alto, California

John Weakland, el primero en hablar de ello, después Paul Watzlawick y los demás, empezaron a pensar que desde el punto de vista de la interacción, del autoengaño y del cambio, al afrontar un problema las personas tienden a poner en práctica estrategias que se mantienen a pesar de que no funcionan, exageran su puesta en práctica hasta que se vuelven ineficaces. En otras palabras, cuando tengo un problema, aplico un intento de solución y, si no funciona, pienso que no lo he aplicado bien, [] de modo que insisto; si funciona, el hecho de aplicarlo de manera reiterada incluso a situaciones diferentes hace que tras la mejoría inicial, el resultado desaparezca, pero continúo insistiendo. Éste es el constructo fundamental de los albores del enfoque estratégico.
El problema surgió cuando se pensó que trabajar sobre las soluciones intentadas era suficiente [] y no se consideró que [] yo puedo tener una persona que se ilusiona en combatir un problema con una solución que es funcional y, precisamente porque es buena, insiste en aplicarla hasta que se convierte en un guión persistente.  El obsesivo-compulsivo lleva a cabo el ritual porque cree que reduce la ansiedad y el ritual funciona; por tanto, cree que ésta es la solución a su miedo; sin embargo, reiterado en el tiempo se convierte en el auténtico problema. [] Se trata, pues, de modelos recursivos que se estructuran como modalidades reiteradas y persistentes. []

Paul Watzlawick

Mi idea era poder convertir el modelo de terapia estratégica de Palo Alto en empíricamente verificable y poder obtener una especie de mapa más preciso de las soluciones intentadas típicas de las diferentes patologías. [] Si la solución me explica cómo funciona el problema, puedo disponer de estrategias para resolverlo con más rapidez. Los protocolos de tratamiento nacieron, por lo tanto, al poner a punto estratagemas específicas para cada tipo de lógica que mantiene el problema. [] Un modelo riguroso que guía a quien lo utiliza a saber lo que hay que hacer desde el principio hasta el final, pero también a cómo comportarse si el paciente, como en el juego de ajedrez, hace un movimiento diferente del previsto.. [] Tener recorridos predecibles, no limitantes y que dejen espacio a una flexibilidad que permite inventar siempre algo nuevo, representa el salto de nivel entre la terapia breve tradicional y la terapia breve estratégica evolucionada. [] La idea de trabajar sobre las soluciones intentadas sin “hacer un mapa” de la estructura recurrente de la patología, si se convierte en rechazo de cualquier categorización, incluso estratégica, se convierte en un límite.
Paul Watzlawick []nunca pensó que esto fuese un límite sino un recurso y siempre me incentivó a ir en esta dirección al creerla un adelanto importante desde el punto de vista de la lógica de la intervención terapéutica. []
También ahora, cuando discuto de esto, la dificultad es que la mayoría de los colegas parte del presupuesto de que no se puede formalizar la técnica -cosa que favorecería entre otras cosas al terapeuta, que no tendría que inventarse cada vez una terapia nueva- sino que se tiene que trabajar sobre la persona del terapeuta. []

Milton Erickson tratando a una paciente 

Una de las disputas más simpáticas a este propósito tiene que ver con el trabajo de Milton Erickson del que se dice que no quería formalizar ninguna teoría porque para él cada caso era una terapia nueva que inventar. Si, no obstante, como ha dicho Bill O´Hanlon, analizamos su trabajo clínico, vemos que Erickson en casos del mismo tipo hace las mismas cosas, algunos dirían que de modo inconsciente; en realidad, las soluciones que funcionan tendemos a replicarlas también nosotros los terapeutas. Lo que los ericksonianos rechazan aceptar demasiado a menudo es la importancia de utilizar la lógica y no sólo la sensación, la relación, la persona; un enfoque, desde mi punto de vista, demasiado arriesgado. []

La estrategia que funciona nos ha descrito la estructura de la persistencia del problema. Esto, en términos de modelo de intervención, representa el paso de una fase artesanal a otra tecnológica: el modelo se vuelve eficaz, eficiente y replicable, transmisible y predecible. De este modo la psicoterapia puede convertirse en una auténtica disciplina científica más allá de una simple serie de técnicas terapéuticas que se basan en teorías que hay que demostrar. “

(De “Surcar el mar sin que el cielo lo sepa”.G. Nardone y Elisa Balbi. Herder)

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