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DICCIONARIO INTERNACIONAL DE PSICOTERAPIA: LA NOVELA DEL TRAUMA

En el ámbito de la psicoterapia breve estratégica modelo Nardone, prescripción puesta a punto por Nardone para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático. El terapeuta pide al paciente que cada día ponga por escrito, en una suerte de narración y de la manera más detallada posible, todos los recuerdos del trauma pasado: imágenes, sensaciones, reminiscencias, pensamientos. Cada día deberá recuperar aquellos terribles momentos  vividos por escrito, hasta que sienta haber escrito ya todo lo que necesitaba decir. Una vez escrito, deberá evitar releerlo, lo meterá todo en una bolsa y, en la sesión siguiente, entregar todos sus escritos al terapeuta.

Mediante esta indicación se consiguen producir cuatro importantes efectos. En primer lugar se guía al paciente a exteriorizar todos los recuerdos, las imágenes, los flashbacks que continuamente lo rondan transfiriéndolos al papel y, de esta forma, liberándose poco a poco. El hecho de tener que volver a pasar por el trauma cada día, además, crea también una suerte de efecto de habituación respecto a los recuerdos traumáticos, que serán activamente y cotidianamente investigados por la persona para ser transcritos, y no cotidianamente sufridos como intrusivos e incontrolables. Con el transcurso de los días, pasar al papel el trágico evento permite también distanciarse gradualmente del miedo, el dolor y la rabia que ha provocado, provocándose así un cuarto efecto importante, la recolocación temporal del pasado en el pasado. El pasado, recolocado en su sitio, puede así dejar de invadir continuamente el presente de la persona y permite la construcción de su futuro. La entrega de la novela al terapeuta, finalmente, representa una especie de rito de paso, de superación del evento traumático que amplifica de manera sugestiva el efecto producido por la ejecución de la prescripción.

La novela del trauma puede ser considerada la maniobra principal y distintiva del tratamiento estratégico del trastorno de estrés postraumático, y resulta ser extremadamente eficaz para producir un desbloqueo inicial entre la primera y la segunda sesión del tratamiento.

 (Extraído de aquí)

Alicia García AguiarAutor: Alicia García Aguiar Psicoterapeuta especialista en Terapia Breve Estratégica y miembro afiliado oficial en España del CTS que dirige Giorgio Nardone. Encuentra en este blog el tratamiento para todo tipo de trastornos desde la TBE y la Terapia Breve en general y mantente informado de las últimas novedades sobre libros, cursos y seminarios de Giorgio Nardone

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EVENTOS TRAUMÁTICOS DURANTE EL EMBARAZO: PÁNICO POR UNA MALA EXPERIENCIA ANTERIOR

“Laura, de 40 años, viene a terapia en la semana 28 de su embarazo porque en las últimas dos semanas ha tenido dos ataques de pánico. No le había sucedido nunca antes. Dice de sí misma ser una mujer muy segura: trabaja, cultiva sus pasiones, practica deporte y no ha parado en los siete meses de embarazo. Una tarde siente que le falta el aire, que tiene una fuerte taquicardia, la sensación de desmayarse, viviendo por tanto la terrible experiencia de un ataque de pánico. Desde entonces no consigue dormirse serenamente y se despierta por las noches repetidamente, a menudo con taquicardia. Se ha dirigido al médico y a su ginecólogo, y ambos la han tranquilizado sobre el hecho de que físicamente todo está perfecto y que el embarazo marcha bien. Le han sugerido que acuda por tanto a un psicólogo.
Los episodios han tenido lugar siempre  por la tarde, en el interior de su casa, “justo cuando finalmente me puedo relajar”. De la indagación surge una experiencia, referida a un año y medio antes, de un anterior embarazo (seguido de un aborto espontáneo al segundo mes) llevado adelante hasta el final del sexto mes donde termina con una muerte intrauterina fetal. Como sucede siempre en estos casos, Laura debe someterse al internamiento hospitalario, para que le sea inducido el parto. Laura debe esperar y sufrir pensando que su hijo está dentro de ella, sin vida. Tras cuarenta horas de trabajo de parto, espera sentir el llanto del niño aunque sepa que esto no sucederá. El silencio es insoportable. Lo tiene un poco en brazos, después lo entrega a la enfermera. Laura y su marido niegan la autorización para la autopsia. Laura vuelve a casa y a su trabajo, retoma su vida con su marido y “no piensa en todo ello más”. Solo quiere recuperar el control de su vida y cultiva la idea de que tal vez ser madre no sea su destino. Menos de un año después descubre que de nuevo está embarazada. Y desde ese momento se comporta como si no lo estuviera: Sabe, doctora, no quiero encariñarme del bebé, después de lo que he pasado. Trabajo como siempre, doce horas al día, soy abogada autónoma y no puedo permitirme estar en casa, hago deporte (natación y gimnasio tres veces a la semana) porque me descarga y me hace sentir bien conmigo misma, ¡al fin y al cabo el embarazo no es una enfermedad! Viajo con mi marido, organizo cenas y veladas fuera…así que, doctora, ¡hago vida normal! Pero en estas últimas semanas algo ha cambiado…la barriga ha crecido, de un día a otro me miro al espejo y me doy cuenta de que realmente estoy embarazada…y sé que si mi bebé nace ahora podría sobrevivir, así que puedo pensar en él como en un hecho real. Laura se deshace en lágrimas y me dice que ahora le ha vuelto a la mente todo…la experiencia anterior, con toda su carga de dolor, rabia y sentimiento de culpa, en una mezcla de sensaciones que le cortan la respiración.
Después de haber dado espacio a la expresión de todo su dolor, le digo que para superar el dolor deberá, lamentablemente, atravesar todo su infierno para llegar al otro lado y salir fuera. A este fin,trastorno de estrés postraumático, le prescribo que se busque un cuaderno donde redactar la llamada “novela del trauma”, es decir, la descripción detallada del evento traumático, repetido muchas veces y escrito de modo que también yo pueda sentir sus propias sensaciones. Le advierto que será extremadamente doloroso pero decididamente beneficioso. Después de dos semanas me trae los

escritos, me dice que los ha soltado del tirón en un par de días y que ya en la segunda semana era como si viese la experiencia desde lejos y no tuviese ya nada más que escribir. No ha tenido ataques de pánico; en la primera semana se ha despertado varias veces, pero en los días sucesivos ha dormido casi toda la noche. Al tercer encuentro Laura me dice que está bien, que su barriga está “creciendo como con levadura”. Ha empezado el curso de preparación al parto porque ahora quiere saber todo lo que aún no sabe y le pueda servir para gestionar mejor los últimos meses de gestación, una posible cesárea (el bebé no viene de cabeza y si no se gira será necesaria la intervención), el nacimiento y la entrada en casa. Ha decidido cómo llamarlo, ahora ha podido hacerlo. Nos hemos visto una vez más, después me ha escrito para decirme que ha nacido Gabriele y que todo ha ido del mejor modo posible.”

(De “Aiutare i genitori ad aiutare i figli. Problemi e soluzioni per il ciclo di vita“. Ponte alle Grazie. Giorgio Nardone)

Alicia García AguiarAutor: Alicia García Aguiar Psicoterapeuta especialista en Terapia Breve Estratégica y miembro afiliado del CTS que dirige Giorgio Nardone. Encuentra en este blog el tratamiento para todo tipo de trastornos desde la TBE y la Terapia Breve en general y mantente informado de las últimas novedades sobre libros, cursos y seminarios de Giorgio Nardone

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LA HUELLA EN EL OLVIDO: UNA EXPERIENCIA TRAUMÁTICA

“A. es un abogado de buena presencia, de 53 años, que viene a pedir ayuda al Centro de Terapia Estratégica tras haber encontrado a su compañera, con quien convivía desde hacía unos 5 años, en su cama en compañía de un apuesto joven.
Tras haberla sorprendido en aquella “dramática” escena, se había ido de casa y no había querido saber nunca nada más de ella. Se marchó en estado de shock, casi en trance (al decir suyo), y necesitó varias horas para darse cuenta efectivamente de lo ocurrido. Al regresar a casa ella ya no estaba allí y, después de haberla visto una única vez por solicitud de la mujer (que quiso por todos los medios dar su versión de lo sucedido), ni siquiera le había vuelto a contestar al teléfono.
Llegó a saber, sin embargo, por sus amigos, que aquel encuentro había sido precedido de muchos otros durante casi un año, que los dos mantenían un romance a todos los efectos, conocido, como a menudo ocurre en estos casos, por todo el mundo menos por él.
Desde aquel momento  había hecho de todo para olvidar tanto el suceso que como un rayo había desgarrado su tarde de sábado, seis meses antes, como a la mujer con quien había compartido sus últimos cinco años de vida. Empresas, ambas, bastante arduas. Había, por ello, renunciado a la casa en la que habían vivido juntos (que él había comprado) y enviado a un amigo a que recogiera su ropa y poco más “a fin de no tener que volver a pensar nunca en aquel día”.
Sin embargo, cuanto más nos esforzamos en olvidar, más acabamos por producir el efecto contrario; cuanto más nos esforzamos en borrar los recuerdos fuente de dolor, más descubrimos que cada estímulo, incluso el más insignificante, es capaz de traer a la mente la persona amada y perdida. []
Se encontraba, por lo tanto, obligado a revivir casi diariamente ante sus ojos aquella escena que había intentado borrar de su mente por todos los medios, quedando siempre inundado por las mismas e idénticas sensaciones experimentadas seis meses antes. []
También el intento de racionalizar la pérdida como algo aceptable (“no se merecía mucho”, se repetía a menudo, “encontraré otra mejor con facilidad”) no había hecho más que crear una fuerte disonancia entre la parte irracional-emotiva que le estaba trastornando (y que por consiguiente se acentuaba) y la racional-cognitiva que se había propuesto como bálsamo.
Habían transcurrido seis meses y A. estaba exactamente como dos horas después de haber salido de su apartamento tras haber encontrado a su novia con otro hombre, con el agravante de estar aterrorizado ante la idea de verla por casualidad y haber, por tanto, ahogado su propia vida, la cual seguía adelante, según sus propias palabras, sólo desde el punto de vista laboral.

El primer objetivo de la sesión es, pues, sintonizar con su sufrimiento, destacando que, por inmerecido, el amor por aquella mujer tenía que haber sido realmente grande y precisamente por esto su tentativa de racionalizar no le estaba ayudando a superar el acontecimiento. La aceptación del dolor y el sufrimiento son, de hecho, la base de la cual partir en cada trabajo de elaboración de la pérdida.
El terapeuta continúa con las dos medidas típicas de todo trabajo centrado en la superación de un trauma que se revive, sin quererlo, a diario en la propia mente: el cómo empeorar y la novela del trauma. Se especifica, obviamente, que al redactar la novela del trauma tendrá que describir con todo detalle la escena de la que fue testigo aquella tarde, e intentar que vuelvan a la mente detalles nuevos y las sensaciones vividas.
La reacción del paciente es, inicialmente, una mezcla de estupor y terror que lo lleva a pedir de inmediato si es posible evitar esta prescripción. Se le repite que precisamente al no haber querido pasar a través de ella, hasta aquel momento, ha mantenido la situación en suspenso durante todo este tiempo. Sin embargo, el paciente no parece satisfecho. [] A la cita siguiente, unas dos semanas más tarde, el hombre no se presenta.[] El miedo a volver a recorrer y evocar determinadas sensaciones puede ser tan intenso que haga “huir” al paciente de la terapia. []
Después de seis meses el abogado reaparece asegurando que está dispuesto a todo. Dice que ha intentado tomar fármacos y entrevistarse con un psiquiatra, pero aparte de sentirse más atontado, ni el dolor ni el miedo han desaparecido. Se le invita a hacer lo que anteriormente rechazó.
Vuelve al cabo de tres semanas habiendo realizado las tareas al pie de la letra y afirma, sonriendo con aire arrepentido, que ha encontrado de mucha utilidad revivir a diario aquel episodio tan temido. Admite que ha pasado los últimos días casi inmune al recuerdo de aquella escena, pero que ha sufrido muchísimo la falta de su compañera, al punto de que casi ha sentido la necesidad de llamarla.
El terapeuta le tranquiliza sobre el hecho de que el dolor por esta ausencia forma parte de un recorrido sano e inevitable de elaboración del luto que, a diferencia de otras sensaciones, nunca se cura del todo, pero se decanta paulatinamente.
Se le mantiene, pues, la novela del trauma según necesidad y se introduce la galería de los recuerdos para ayudar al sano proceso de cicatrización que la anterior medida ha permitido encaminar.[]
La elaboración de un luto por lo visto requiere exactamente la capacidad de ir en contra de los instintos primarios del hombre. Si, en efecto, es cierto que la orientación instintiva de cada uno de nosotros está constituida por la búsqueda del placer y la evitación del dolor, es evidente que cuando atravesamos una experiencia de este tipo nos encontramos, al principio, que nadamos a contracorriente, aceptando vivir plenamente el sufrimiento y admitiendo sólo en un segundo momento que la vida puede y debe continuar también en sus aspectos agradables. Si, en efecto, desde el principio el deber es aceptado casi universalmente como algo a lo que hay que obedecer, el placer (inicialmente por motivos fisiológicos y a continuación, a veces, por motivos morales) se gestiona con mayor resistencia. El trabajo del terapeuta ha de dirigirse también al redescubrimiento de esta dimensión absolutamente imprescindible para el equilibrio individual.”

(De “Cambiar el pasado. Superar las experiencias traumáticas con la terapia estratégica“. Federica Cagnoni y Roberta Milanese. Herder)

Imágenes: obras del pintor Edward Hopper

DIFERENCIAS ENTRE OTROS MODELOS Y LA TBE EN EL TRATAMIENTO DEL TEPT

LOS TRATAMIENTOS DE TIPO COGNITIVO-CONDUCTUAL:

“Las terapias cognitivo-conductuales orientan la intervención sobre tres focos principales:
Ante todo, sobre la exposición (en imaginación o en vivo) a cuanto pueda estar relacionado con el acontecimiento traumático. [] Además, se enseñan técnicas específicas de relajación y educación respiratoria, con el fin de que el paciente sienta que tiene el control de su propio síntoma y pueda, en el momento de la ansiedad, calmarse y tranquilizarse.

El tercero, lo que se define como “inoculación del estrés”, comprende diversas técnicas [], todo ello en correspondencia con imágenes y estímulos ansiosos.

Desde nuestro punto de vista este trabajo conductual de acercamiento y exposición a las fuentes de ansiedad, ya ampliamente utilizado por parte de los conductistas en todos los trastornos de ansiedad, corre el riesgo de convertirse en un método en exceso fuerte para quien padece un TEPT. La idea de hacer afrontar no sólo el miedo sino también la rabia y el dolor de manera abiertamente expositiva, como sucede en las técnicas arriba descritas, nos parece que puede elevar en grado notorio la resistencia al cambio que estos pacientes llevan aparejadas de forma natural como consecuencia lógica del suceso vivido.
El trauma, en efecto, no está sólo cargado de miedo (como los otros trastornos de ansiedad), sino de una mezcla de otras sensaciones que si “se miran a la cara” todas a la vez de manera directa y aparentemente racionalizada corren el riesgo de aumentar el miedo y el sufrimiento del paciente.
Es también por esta razón por lo que la terapia estratégica privilegia una medida, la novela del trauma, que permite guiar al paciente a pasar a través del dolor y el miedo ligados a su trauma de manera más suave y protegida. Escribir, en efecto, pone al paciente en la condición de escribir lo que provoca miedo y dolor dejándolo cada vez en el papel, liberándose de ello, por tanto, poco a poco, de manera que el escribir mismo representa una especie de “distracción” que permite en parte surcar el mar a espaldas del cielo al enfrentarse con el propio trauma. A pesar de ser inevitablemente fatigosa, pues, la novela del trauma supone una medida francamente más suave que las técnicas expositivas de tipo conductual; permitiendo también al paciente que sea él quien decida, cada día, lo que escribir y cómo escribirlo. Este cuidado nos parece indispensable en el tratamiento de quien ha sufrido mucho, y que por ello requiere una intervención particularmente delicada y protectora.

TRATAMIENTOS DE TIPO COGNITIVO:

Estos modelos terapéuticos apuntan al cambio de las que se definen como “interpretaciones distorsionadas” y que conducirían a una sobreestimación de las amenazas reales por parte del paciente que sufre un TEPT.

En función de esto, la persona es ayudada a reconocer sus propios pensamientos automáticos y espontáneos ligados al acontecimiento traumático, pensamientos que a menudo son intrusivos, rápidos e instantáneos. El entrenamiento en percibir los propios pensamientos y las propias actitudes debería después servir de base al posterior trabajo de revisión y modificación de las aceptaciones generales. [] A través de este trabajo la persona tendría que modificar sus propios esquemas a favor de explicaciones alternativas más realistas, menos catastrofistas y más adecuadas y concretas. []

Se trata de un trabajo, por tanto, de extrema racionalización de los sucesos y toma de conciencia del funcionamiento del miedo y de la ansiedad ligada al trauma.
El lector se habrá dado cuenta ya de cómo esta visión del tratamiento del trauma se diferencia de todo lo expuesto hasta ahora: la conciencia es, de hecho, en el modelo estratégico el punto de llegada del tratamiento, no la base de partida. El ser conscientes y “tener muy claro” cómo el trastorno puede funcionar sirve seguramente de tranquilidad para el paciente que puede estar asustado de lo que experimenta y pensar que no sea “normal”[]. Sin embargo, para desbloquear con eficacia el círculo vicioso activado por los intentos de reaccionar al trauma que la persona realiza, la vía de la conciencia se topa inevitablemente con la resistencia al cambio de ciertas sensaciones y emociones que, sobre todo en el caso del TEPT, tiranizan de manera decidida a la razón. En otras palabras, el miedo se desencadena antes y más rápidamente que cualquier proceso cognitivo racional, e intentar superarlo gracias a la conciencia parece en verdad una empresa titánica.

EMDR (EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING):

Se trata de hacer seguir procedimientos mecánicos de recuerdo y evocación de las experiencias negativas, en el intento de que el paciente se acostumbre (desensibilice) a los recuerdos traumáticos, distrayéndolo con movimientos rítmicos de los ojos, o tamborileos y estimulaciones sonoras. Al principio, su artífice Shapiro pensaba que sólo el movimiento de los ojos era el método para conseguir que el cerebro tuviese la energía necesaria a fin de reelaborar el evento negativo; más tarde se introdujeron también estimulaciones sensoriales táctiles y auditivas. [] Esta técnica se inserta a menudo dentro de las terapias cognitivo conductuales, pero desde nuestro punto de vista tendría que entrar más bien en las de tipo hipnótico. Estudios recientes señalan que los movimientos oculares son simplemente una serie de distracciones motrices con una leve carga sugestiva (aspecto que aumentaría el efecto placebo) capaces de reducir la ansiedad durante la exposición imaginativa al recuerdo del trauma. []
Por otra parte, cualquier medida de desbloqueo, si no va seguida por un trabajo de reorganización funcional del sistema perceptivo-reactivo de la persona, corre el riesgo de que sus efectos desaparezcan a la primera dificultad que se encuentre. En otros términos, si no se guía al paciente a crear un nuevo equilibrio funcional que sustutuya al anterior disfuncional, es muy probable que se asista a recaídas y a la reaparición de los síntomas.
Y ésta representa para nosotros la principal diferencia entre poner a punto un protocolo de tratamiento para curar el TEPT, es decir, un modelo secuencial compuesto for fases específicas con objetivos y técnicas específicas para cada fase, y la creación de una técnica individual, como la del EMDR, que puede producir una inicial y también rápida mejoría en la situación sintomática del paciente, pero no conduce a una real y definitiva superación del trastorno. []
LA TERAPIA FARMACOLÓGICA:
La terapia psicofarmacológica se aconseja habitualmente emparejada con la psicoterapia. [] Las terapias con fines sedativos y ansiolíticos, utilizadas en el pasado, están ahora superadas y consideradas, en algunos casos, incluso perjudiciales. [] Datos clínicos recientes sugieren que fármacos proserotoninérgicos pueden ser eficaces sobre dimensiones de otro modo difíciles de tratar, como los síntomas intrusivos y de evitación. Los síntomas positivos como Flashbacks, hiperactibvación, pesadillas y ansiedad parecen en cambio que mejoran con agentes antikindling como vaproato o carmazepina. Al ser amplio el espectro de los síntomas que habitualmente acompañan a este trastorno, una terapia farmacológica que quisiera cubrirlos todos resultaría realmente excesiva.
Lo que nos ha llevado a la formulación de nuestro protocolo de tratamiento del TEPT ha sido en primer lugar la exigencia de encontrar un método riguroso a través del cual cambiar una memoria, y que evitase utilizar la racionalización, el efecto catártico o la simple desensibilización sistemática.
En lo que estábamos interesados no era en la detección de una única técnica, sino en la puesta a punto de un auténtico protocolo de tratamiento para este tipo de trastorno, es decir, un conjunto de estrategias, técnicas y tácticas de intervención articuladas en diferentes fases y que respetase nuestros habituales criterios de eficacia y eficiencia.”
(De Cambiar el pasado. Superar las experiencias traumáticas con la terapia estratégica. Federica Cagnoni y Roberta Milanese. Herder)
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