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LA OBSESIÓN DE PERDER EL CONTROL DE LOS ESFÍNTERES

“Se presenta un señor de mediana edad, elegante y refinado, que al relatar el trastorno que lo ha traído desde una ciudad muy lejana hasta mi se expresa con un lenguaje extremadamente intelectual y prolijo, pero expone un problema verdaderamente tan grotesco en su naturaleza como trágico en sus efectos: el terror de hacer sus necesidades fisiológicas en público. En otros términos, sobre la base de progresivos problemas de colitis, el señor, que desarrollaba una profesión intelectual y artística de alto nivel, por lo cual debía mostrarse en público frecuentemente, había comenzado a imaginar la posibilidad de perder el control sobre su intestino recto, durante alguna de sus apariciones públicas, y por consiguiente perder el control de sus esfínteres.
Si bien nunca antes había tenido una experiencia concreta de este tipo, la duda que esto pudiera acontecer lo obligaba a tomar precauciones. []
La situación había presentado una escalada tal que en los últimos años este famoso personaje casi se había retirado en una especie de aislamiento defensivo, evitando cualquier situación pública en la cual se pudiese manifestar su problema. Todo esto, en vez de tranquilizarlo, lo había conducido a incrementar cada vez más su fijación fóbica, hasta el punto de inducirlo a tener siempre necesidad, cada vez que salía de su casa, de tener un baño cerca, para poder emplearlo en caso de emergencia. En la práctica, él tenía un mapa mental de todos los baños utilizables en caso de emergencia dentro de su limitado territorio, además comía solamente algunos alimentos que tenía la seguridad de poder tolerar. []
Después de la primera consulta caracterizada por ejercicios preliminares, las consultas posteriores se centraron en buscar la interrupción de las dos soluciones intentadas del paciente que mantenían el problema, es decir, su intención obsesiva de controlar el síntoma focalizándose siempre en escuchar su intestino y su resolución de evitar cualquier situación de riesgo, incluídos muchos alimentos y lugares en donde no hubiese un baño listo para el uso.
La técnica fundamental empleada en este caso fue la de la peor fantasía, que se aplica también en otros trastornos como el pánico, la depresión y los bloqueos de performance.
En la práctica, esta técnica se desarrolla mediante una serie de ejercicios sucesivos; el primero es el siguiente:

Bien, supongo que usted tiene un reloj despertador en su casa, de aquellos que tienen un timbre desagradable. Pues todos los días a la misma hora, que ahora acordaremos entre los dos, deberá activar este despertador y programarlo para que suene media hora más tarde. En esta media hora, usted se encerrará en una estancia de casa y, sentado en una butaca, se esforzará por sentirse mal, se concentrará en las peores fantasías relacionadas con su problema [] hasta producirse voluntariamente una crisis de ansiedad y pánico, permaneciendo en este estado durante media hora. Apenas suene el despertador, usted detendrá el timbre e interrumpirá la tarea [], irá a lavarse la cara y regresará a sus actividades habituales.
 

Nuestro paciente refirió haber tenido una reacción para él imprevisible, que por el contrario es la más usual cuando se asigna este ejercicio. No logró estar mal, no consiguió ni siquiera provocarse una crisis de miedo o ansiedad. Aunque imaginaba las peores fantasías posibles le llegaban incluso fantasías positivas, y todas las veces se había relajado mucho, dos veces incluso se había dormido.
De la manera habitual, le dije que éste era el efecto deseado [], podía comenzar a emplear esta técnica basada en la lógica de la paradoja, ejercitándose hasta aprender a cancelar el miedo, exasperándolo deliberadamente.
De este modo, asigné la siguiente prescripción:

De aquí a la próxima sesión, en vez de retirarse durante media hora para hacer nuestro ejercicio, usted lo realizará cinco veces por día durante cinco minutos cada vez, en donde esté, con quien esté, en los horarios que yo le daré: a las 9, a las 12, a las 15, a las 18 y a las 21 horas; usted mirará su reloj y durante cinco minutos, en el lugar donde se encuentre, tratará de esforzarse para que su trastorno se manifieste; recuerde, no se debe aislar, debe realizar la tarea en el marco de las actividades que esté desarrollando a esas horas.
 

El señor me miró asustado diciendo:

¿Pero usted quiere que haga mis necesidades en público?
 

Y yo repliqué sonriendo:

Podría también suceder, pero usted ha tenido la innegable demostración que cada vez que se provoca voluntariamente este trastorno, éste no llega. Entonces, siga mi prescripción; además, acordamos en la primera sesión que usted realizaría cualquier cosa que yo le pidiera.
 

En la siguiente consulta, el paciente regresó por primera vez con una expresión sonriente, debido a que en la semana anterior había estado definitivamente mejor. No sólo durante varios de los cinco minutos de ejercicio paradójico no se había sentido mal, sino que, al darse cuenta de que de esta manera su miedo decrecía, se había aventurado espontáneamente a alejarse de su casa, más allá de los usuales límites de los baños conocidos.
De aquí en adelante, la terapia prosiguió aumentando las exposiciones al riesgo del sujeto, incrementando su confianza en la técnica de cancelar el miedo provocándolo deliberadamente, hasta conducirlo a ponerla en práctica también cuando el temido trastorno surgía de repente. [] Efectivamente, cuando surgía espontáneamente el miedo a cualquier señal de su intestino, bastaba con provocar el miedo deliberadamente para que éste se desvaneciera, junto con las sensaciones somáticas.
En el lapso de 10 sesiones nuestro intelectual recuperó completamente la autonomía y la capacidad de presentarse en cualquier aparición pública, sin tener más el terror de hacer sus necesidades en público, y además recomenzó también por su propia cuenta a comer alimentos de presunta intolerancia para su intestino, descubriendo que también podía tolerar y digerir alimentos grasos y pesados que pensaba que nunca más podría volver a consumir.”

(De “Psicosoluciones”. Giorgio Nardone. Herder)

 

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DEL MIEDO PATOLÓGICO ES POSIBLE CURARSE RÁPIDAMENTE

Fotografía realizada por un anónimo expaciente agorafóbico
que demuestra, además de haber superado su miedo al exterior, su enorme talento





       Nunca somos tan miedosos o atrevidos como imaginamos ser


                                            LA ROCHEFOUCAULD

“Incluso la más arraigada fobia puede ser desbloqueada y resuelta rápidamente. Es importante subrayar que la intervención , aparentemente mágica, no es en absoluto una forma de magia, sino sólo la aplicación de rigurosas y repetibles técnicas terapéuticas puestas a punto durante el trabajo con miles de casos de personas afectadas por graves trastornos fóbicos-obsesivos.
En efecto, la primera forma de conocimiento de verdad importante que el lector interesado debe hacer suya es que las patologías fóbicas en todas sus formas, desde los miedos concretos a las fobias generalizadas, pueden ser curadas y resueltas eficazmente y en poco tiempo. Las investigaciones de Isak Marks (1978-1998), por ejemplo, han demostrado desde los años setenta, que una terapia bien construida estaba en condiciones de resolver en el curso de unos seis meses cerca del 70% de los trastornos fóbicos; los trabajos de Barlow (1990), actualmente conocido como uno de los máximos estudiosos de la especialidad, demuestran claramente que el 83% de los casos de trastornos fóbicos pueden resolverse eficazmente con una terapia que no supere los doce meses. Las investigaciones de este autor demuestran repetidamente cómo, mediante una forma de tratamiento construido ad hoc , el 88% de los casos de patología fóbica generalizada (nardone, 1993, 1998; Watzlawick-Nardone, 1997) se resolvió con una duración media de 7 sesiones (dos o tres meses). Incluso en algunas formas de trastorno fóbico, como la agorafobia y los ataques de pánico, se alcanzó el 95% de casos resueltos (Nardone, Watzlawick, 2000) siempre en el curso de pocos meses.
Estos datos no quieren ser, desde luego, una vez más, una exhibición de las capacidades de ilustres estudiosos y terapeutas, sino una importante declaración orientada a aquellos que, siguiendo la estela de creencias o, peor, de mistificadoras publicaciones sobre el tema, consideran que es imposible curarse definitivamente de los ataques de pánico o de un trastorno obsesivo-compulsivo, puesto que tales falsos conocimientos conducen a quien está afectado por este tipo de trastorno, por encima de todo, a la desesperada resignación caracterizada por la pérdida de la esperanza de no poder curarse nunca y vivir libre de las cadenas del miedo. Por tanto, dar a conocer que la investigación científica de tipo empírico-experimental en el ámbito clínico demuestra inequívocamente que es posible curarse tanto de los miedos concretos como de los trastornos fóbicos generalizados, despeja el terreno de la desesperación al tiempo que abre a todas las personas afectadas por estas patologías la posibilidad de superar los límites dentro de los cuales el miedo los bloquea.
Al respecto, la American Psychological Association, en su último informe relativo a los resultados de las terapias sobre los trastornos psíquicos y de la conducta (Hubble-Miller-Duncan, 1999), muestra claramente que cerca del 50% de los pacientes puede curarse mediante terapias de entre 5 y 10 sesiones de duración (dos-tres meses); el 25% con terapias de entre 10 y 25 sesiones (tres-ocho meses); y sólo el restante 25% requiere terapias más prolongadas. Los autores afirman con claridad que estos datos oficiales no son, desde luego, una toma de posición en favor de las así denominadas “terapias breves”, sino que, más allá de los prejuicios ideológicos y de los intereses corporativos, esto representa exponer la realidad de los hechos. Lo que significa que la mayoría de las patologías pueden curarse rápidamente y no necesitan, pues, ni de psicoterapias que duren muchos años, ni de permanente dependencia de psicofármacos, sino más bien de pragmáticas y claras terapias psicológicas construidas ahd hoc. Por consiguiente, esta nueva y nítida demostración abre la posibilidad, para la mayoría de las personas afectadas por estos trastornos, de poder ser curadas sin excesivos costes económicos y existenciales. En efecto, es bueno aclarar que el coste más elevado que paga una persona bloqueada por el miedo al someterse a una terapia no es, desde luego, el económico, sino el existencial, en tanto que su vida está limitada y condicionada por el miedo. Por ejemplo, una persona agorafóbica, que no está en condiciones de salir sola, ni de quedarse sola, paga al miedo el tributo de la propia posibilidad de vivir, en la misma línea una persona obsesionada por el hecho de tener una enfermedad, la hipocondríaca, no consigue disfrutar de su existencia porque está continuamente atenazada por el miedo a la enfermedad; así como el sujeto obligado por una fobia a repetir complicados rituales obsesivos pierde la mayor parte de su tiempo intentando defenderse de la fobia, convirtiéndose literalmente en un esclavo de sus obsesiones.
En todas estas situaciones, la diferencia entre la posibilidad de ser curados eficazmente en mucho o en poco tiempo reside en la calidad de la vida vivida por estos sujetos. Por desgracia, durante décadas los estudiosos de las terapias de la mente han subestimado la importancia de la eficiencia de una intervención terapéutica, cuando en realidad ésta hace que una intervención eficaz sea aún más válida, en el plano del éxito terapéutico, en tanto que devuelve lo antes posible a la persona tratada la libertad de disfrutar de la vida. El primer conociminiento útil para quien tiene problemas relativos a miedos, pánicos y fobias, por tanto, puede ser resumido por un aforismo de Honoré de Balzac:

La resignación es un suicidio cotidiano

y con una cita de Shakesperare:

Otra fotografía realizada por el mismo autor. Una imagen de la libertad.

 No existe noche que no vea el día”

(De “Más allá del miedo. Superar rápidamente las fobias, las obsesiones y el pánico. Giorgio Nardone. Paidós.)
Mi agradecimiento y felicitación a mi querido expaciente “X”

SOLUCIONES INTENTADAS DEL MIEDO

SOLUCIONES ENSAYADAS DEL SISTEMA PERCEPTIVO-REACTIVO DE LA AGORAFOBIA:
Del estudio de los relatos de pacientes con este tipo de problema destaca una primera experiencia de malestar o ansiedad, con somatizaciones que aparecen en situaciones marcadas por la sensación de sentirse solos, incapaces e impotentes frente a su propio malestar.
A partir de este primer episodio el sujeto desarrolla dos intentos de solución:
-la solución de la evitación
-la solución de la petición de ayuda a personas queridas. []
La evitación inicial conduce a una cadena de evitaciones, hasta que se llega a evitar cualquier exposición personal. La petición de ayuda y apoyo social conduce a la indispensabilidad de la ayuda y apoyo del otro en cualquier situación de exploración y alejamiento.

SOLUCIONES ENSAYADAS Y PERSISTENCIA DEL SÍNDROME DE ATAQUES DE PÁNICO:

En este tipo de trastorno fóbico destaca un primer episodio, real o imaginario, de aguda somatización ansiosa o de miedo a sentirse mal.
Esta primera experiencia desencadena la reacción de intento de control de las propias funciones orgánicas, con el resultado evidente del bloqueo ansioso o mal funcionamiento de las mismas. [] El intento de controlar las amenazadoras alteraciones orgánicas acaba provocándolas. Una vez más el intento de solución alimenta el problema.[]
A esta intrincada red de retroacciones paradójicas entre problema y soluciones ensayadas, puestas en práctica por el sujeto, se le añaden las retroacciones sociales de intentos de protección por parte de los familiares, que confirman al sujeto el estado de gravedad del trastorno. A todo esto hay que añadir todavía la reductivista clasificación psiquiátrica de los ataques de pánico definidos como una auténtica enfermedad orgánica. Esta función de etiquetado mantiene, o alguna vez agrava, el problema; en palabras de Watzlawick: el diagnóstico inventa la enfermedad.

SOLUCIONES ENSAYADAS DEL SÍNDROME COMPUESTO DE AGORAFOBIA Y ATAQUES DE PÁNICO:

En alguna ocasión el síndrome agorafóbico se complica con la presencia de ataques de pánico y viceversa; en otros casos, el síndrome de ataques de pánico se complica con sintomatología agorafóbica. []
En esta casuística destacan los intentos de solución de evitación, de petición de ayuda y de obsesivo control de las propias reacciones internas, a los que generalmente se añade el intento de solución farmacológica. []
Si la persona ha desarrollado el trastorno agorafóbico sobre la base del síndrome de ataques de pánico, será necesario intervenir como primera palanca de cambio, en el intento de solución del obsesivo control de las propias reacciones orgánicas y psíquicas. Si, por el contrario, los ataques de pánico aparecen a partir de un sistema perceptivo-reactivo agorafóbico, habrá que considerar como primer objetivo el bloqueo del círculo vicioso basado en la evitación y la petición de ayuda.

SOLUCIONES ENSAYADAS DEL SÍNDROME OBSESIVO COMPULSIVO:

En este tipo de trastorno fóbico hay que destacar que, frente a un miedo no dominado o evitado por el sujeto, éste empieza a desarrollar rituales que, en su opinión, son capaces de combatir este miedo invencible. []
La ejecución del ritual, protector y propiciatorio, proporciona al sujeto la ilusión momentánea del control de su miedo pero, precisamente por este efecto, se ve obligado a repetir el ritual con una frecuencia cada vez mayor. En muchos de los casos tratados, la vida cotidiana se había reducido a una secuencia de rituales. En esta patología resulta aún más evidente que el intento de solución del problema acaba convirtiéndose en el problema.

SOLUCIONES ENSAYADAS Y PERSISTENCIA DEL SÍNDROME FÓBICO-HIPOCONDRÍACO
En esta clase de trastorno se pone de manifiesto un primer episodio de miedo a haber contraído una grave enfermedad, posterior en intervalos variables a:
-una enfermedad real contraída por el sujeto
-una enfermedad contraída por una persona afectivamente próxima a él
-haber leído, escuchado en la radio, visto por TV, etc, noticias sobre síntomas indicadores de graves enfermedades concretas.
Sobre la base de esta nueva información o experiencia que ha penetrado en su mente, la persona comienza a vigilarse obsesivamente en busca de todos los posibles síntomas físicos de la presunta enfermedad. [] La reacción de controlar diagnósticamente el propio organismo tiene como consecuencia el descubrimiento de síntomas de alteración orgánica, que conducen al aumento de la atención obsesiva que, a su vez, hace que aumente la percepción de las alteraciones del organismo. []
En estos casos, paradójicamente, el diagnóstico médico negativo respecto a las convicciones y temores del sujeto, en vez de reducir o eliminar el miedo y la fijación, los alimentan.[] Creen que su enfermedad es tan oscura que ningún diagnóstico es capaz de descubrirla. A partir de estas convicciones la persona elabora el segundo intento de solución: una secuencia casi infinita de análisis diagnósticos y una demanda de asistencia médica, prácticamente a jornada completa. Es evidente que cada intervención médica, tanto si es diagnóstica o farmacológica, confirma el estado de presunta enfermedad del sujeto. []
El sistema perceptivo-reactivo fóbico-hipocondríaco recuerda el de los ataques de pánico. La dferencia consiste en que, mientras en los casos de ataques de pánico los sujetos intentan controlar y frenar los síntomas, en este caso los sujetos sólo intentan ponerlos de manifiesto para poder ser ayudados por el médico.

                  

Cuando se ha consolidado el sistema de percepción-reacción frente a la realidad, la persona se halla en condiciones de organizar espontáneamente cualquier percepción o información mediante el filtro y la lente deformante del miedo. Se efectúan entonces auténticas traducciones de la realidad al lenguaje del miedo, transformando de este modo la realidad en algo congruente y coherente con sus sólidas organizaciones perceptivo-cognitivas. [] ¿por qué motivo las personas insisten en comportamientos y acciones que a veces ellas mismas reconocen como disfuncionales de cara a la solución de su problema? []

“Si quieres ver, aprende a obrar”.
Von Foerster

Para la mayoría es válida la regla constructivista que dice que ser conscientes de algo no significa ser capaces de hacerlo. Como diría von Foerster, si quieres ver (y conocer) aprende a actuar. Las personas de inteligencia y cultura elevadas, capaces de comprender incluso la complejidad de determinados mecanismos recursivos, autopoiéticos y paradójicos, la mayoría de las veces comprenden, pero no saben actuar de otra manera. [] El cambio de perspectiva perceptivo-reactiva, para ser efectivo, debe efectuarse a través de experiencias concretas.
La otra argumentación para comprender cómo funcionan las persistencias descritas, es la que se refiere al hecho de que las soluciones ensayadas por los sujetos fóbicos tienen como objetivo prioritario la reducción momentánea del síntoma, la ilusión de escaparse del miedo, la sensación de estar protegidos. Esto significa que la persona, ante los ataques de pánico, ejecuta instintivamente acciones que le proporcionan un alivio inmediato. En este momento concreto el sujeto no piensa a largo plazo, no proyecta estrategias, sino que sólo desarrolla reacciones basadas en la percepción del momento.”

(De “Miedo, pánico, fobias. La terapia breve”. Giorgio Nardone. Herder)

EN CASO DE DISMORFOFOBIA

“Un trastorno postmoderno que tiene el mismo sistema perceptivo-reactivo que todos los demás trastornos fóbico-obsesivos es la dismorfofobia, es decir, el miedo obsesivo a la propia apariencia física, [] en conexión con la noción postmoderna de que hemos avanzado tanto que podemos cambiar incluso lo aparentemente inmutable, como nuestra apariencia física genéticamente determinada. []
La cirugía estética es en sí misma una ciencia útil y preciada; sin embargo, su utilización excesiva e impropia puede volverla realmente perjudicial y peligrosa. [] Cuando una persona se obsesiona sobre una peculiaridad estética que rechaza aceptar, su atención se concentra siempre en este . Vive con este tormento a lo largo de todo el día, que después se vuelve en pánico a la vista del espejo o de una mirada indiscreta.
Sin embargo, es necesario destacar que, en la mayoría de los casos, el estético es inexistente o insignificante, [] sólo es una fijación mental, a menudo conectada con problemas de relación con otras personas y un profundo sentido de inseguridad. La mente se agarra a un defecto estético para explicar los fundamentos de estos problemas y mantiene la ilusión de que, una vez suprimido o modificado, todo volverá milagrosamente a su lugar. []
La persona, contenta con los resultados obtenidos, siempre puede encontrar algo más en su cuerpo que puede ser mejorado, por lo que el paciente entra en una trampa aparentemente sin salida: empieza algo que le da la ilusión de tener el control sobre su aspecto físico, pero, en realidad, hace que pierda el control. Una intervención llevará a otra, después a otra, y así sucesivamente, [] haciendo que viva en la constante necesidad de sedar las reacciones de pánico provocadas por la idea de tener un defecto estético. []
Otra solución intentada común que toman los dismorfofóbicos es el aislamiento del contacto social, con el fin de evitar el sufrimiento y las crisis de pánico. []
Para ilustrarlo veamos el caso de Cinzia. Este caso fue tratado por el profesor Nardone y fue emitido por la televisión nacional italiana. []
Cinzia es una bella mujer mediterránea de 23 años que ya se ha sometido a una operación de agrandamiento del seno antes de ser enviada a nuestra clínica por su cirujano plástico, que rechaza llevar a cabo una segunda intervención quirúrgica: realzar el labio superior. []

Terapeuta: ¿Antes de agrandarte el seno, estabas convencida de que tenías que arreglarte también los labios, o esta idea se te ocurrió después de haberte arreglado el seno?
Paciente: Mmmm…se me ocurrió después de haberme hecho agrandar el seno.
T: Por lo tanto, ¿tú has descubierto el defecto en tus labios solamente después de haber corregido otro defecto?
P: Sí, es correcto []
T: Ok. ¿Conoces el juego de las cajas chinas? Abres una caja grande y encuentras una más pequeña; abres la más pequeña y encuentras otra aún más pequeña; y después otra aún más pequeña…Y así sucesivamente…Me gustaría que empezases a pensar que después de cada intervención quirúrgica correctiva que ha funcionado estarás abrumada por el deseo de realizar otra…y después otra más…y así sucesivamente…[] ¡es la intervención correctiva la que hace que tú crees nuevas cosas que corregir! ¿Conoces a Michael Jackson? [] Una buena solución, si se repite, a veces puede llegar a ser un problema. []
T: Permíteme que te dé un consejo, en las próximas semanas diviértete mirándote en el espejo, cinco veces al día, cada tres horas durante cinco minutos. Coge un lápiz y un papel, y apunta todos tus defectos estéticos. Escríbelos y piensa en cómo podrías corregirlos. Es la manera perfecta de evitar el juego de las cajas chinas, ¿de acuerdo?
P: De acuerdo []





La prescripción paradójica, que llamamos chequeo estético, está destinada a reforzar el cambio producido durante la sesión. Esta prescripción tenía la intención de incrementar el miedo de la paciente a entrar en un círculo vicioso sin salida. []
A través del uso del diálogo estratégico, se hace sentir a la paciente, y no meramente entender, que lo que estaba a punto de emprender no iba a solucionar el problema. Por el contrario, esta solución intentada se convertiría en un problema que crearía otro problema, precisamente como en el juego de las cajas chinas. La analogía con las cajas chinas es una imagen metafórica muy fuerte que representa muy bien la posible caída en un círculo vicioso con peores consecuencias posteriores. El impacto producido por el diálogo estratégico utilizado a lo largo de la primera sesión fue tan inmediato y abrumador que la paciente no tuvo necesidad de poner en práctica el consejo dado por el terapeuta para experimentar el cambio”


 (De “Conocer a través del cambio”. Giorgio Nardone y Claudette Portelli. Herder Editorial)

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