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AL OTRO LADO DEL LÍMITE: DELIRIOS

Cuando un paciente expresa ideas que van más allá de lo que cree la gran mayoría de las personas y, sobre todo, cuando se muestra totalmente convencido de ellas, se considera que el problema es grave. [] Se considera que el paciente está fuera del alcance de la lógica o del discurso normal, y el terapeuta suele creer que está tratando con una persona trastornada y posiblemente peligrosa.
En general, al tratar los delirios, se evitan los enfrentamientos directos, del tipo: “¿Conque crees que eres Jesús? ¡Pero qué locura!”. En cambio, los terapeutas intentan convencer a sus pacientes de que sus delirios no son reales presentándolos de un modo implícito como productos de una enfernedad mental, una actitud que se refleja en preguntas como: ¿Cuándo empezó a pensar que…?, acompañadas de otras acerca de acontecimientos estresantes o excepcionales ocurridos en el momento de su aparición. Otras preguntas pueden cuestionar el delirio de un modo más explícito: “Cuando se lo contó a otras personas, ¿sintió que lo miraban de un modo extraño?””¿Por qué creen que lo ingresaron? ¿No sintió que le pasaba algo?”” ¿Por qué está tan seguro de que…?”
Así, en general, los métodos tradicionales ponen en entredicho el delirio, ya sea de un modo explícito o implícito. La mayoría de los terapeutas cree que una terapia no puede ser productiva hasta que el paciente reconoce que su creencia no tiene ninguna base razonable. Si, al enfrentarse al reto, el paciente persiste con su delirio, el terapeuta suele pensar que dicha persistencia es una señal de la gravedad del caso en lugar de demostrar la inutilidad de su procedimiento.[]
La alternativa principal del terapeuta es la de adoptar la postura: “Lo que usted cree sí que es válido”.
Puede que cueste mantener esta postura, sobre todo cuando el delirio se expresa de un modo amenazador y cuando el paciente se muestra capaz de emprender una acción drástica para protegerse de la persecución. Conviene tener en cuenta que intentar que el paciente acepte que su creencia es infundada es lo mismo que discutir, y que lo más probable es que una discusión polarice la situación.[]

La oficina de bienestar social me envió (a Richard Fisch) una mujer (a la que llamaremos Janet) de 32 años, soltera y en paro. Vivía de ayudas públicas porque la consideraban una discapacitada psíquica. Cuando le pregunté por qué acudía a mi consulta, contestó que no sabía como responder a los intentos de acercamiento que le hacía Fidel Castro. Tras recordar el caso de Jackson y el trabajo que habíamos hecho en el Centro de Terapia Breve, comprendí que no tenía sentido poner en entredicho lo que decía.
R.F: ¿Qué tipos de intentos de acercamiento?

JANET: Bueno, es que está enamorado de mi.

R.F: ¿Y cómo se lo ha hecho saber? Al fin y al cabo; Fidel Castro está en Cuba.

JANET: No, está en San Francisco

R.F: ¿Ah, si? Me sorprende, porque no se puede decir que en este país lo quieran mucho. Pero con los gobiernos nunca se sabe lo que puedan llegar a hacer. ¿Así que cómo le expresa su amor por usted?

JANET: No lo hace directamente; siempre a través de sus agentes.

R.F: Ah, ¿y eso cómo es?

JANET: Bueno, cuando voy por la calle paso al lado de dos o tres hombres que están hablando y me doy cuenta por lo que dicen que es un mensaje de Castro de que me quiere.

R.F: ¿Alguna vez ha sido lo suficientemente hombre como para decírselo directamente a la cara?

JANET: No, siempre lo ha hecho a través de sus agentes.

R.F: Hum. Dado que la quiere, ¿la ha invitado alguna vez a cenar?

JANET: No.

R.F: ¿Nunca? ¿Ni siquiera una vez?

JANET: No.

R.F: ¿Y al menos la ha invitado al cine, aunque solo fuera para ver una película mala?

JANET: No, tampoco

R.F: ¿Me está usted diciendo que ese hombre dice que la quiere pero no se atreve a decírselo directamente a la cara y que tampoco se gasta ni un duro en usted?

JANET: Bueno, supongo…sí, así es.

R.F: Janet, usted no quiere perder el tiempo con esa clase de hombre; es demasiado buena para alguien así. (Janet sonríe y se muestra satisfecha). Piénselo, ¿y qué le parece si nos volvemos a ver la semana que viene?

JANET: (sin dejar de sonreir). De acuerdo.

Janet empezó la siguiente sesión diciendo: ¿Se acuerda de lo que le conté de Castro? Pues eso se acabó; no es importante. Le diré para qué necesito ayuda. Llevo mucho tiempo sin trabajar, y ya estoy harta de vivir de la caridad. Quiero volver a trabajar y la idea me aterroriza. Nada más pensarlo se me pone la mente en blanco. ¿Puede ayudarme con este problema?
Le expliqué a Janet que también me dedicaba a ese tipo de problemas. El resto de las sesiones las dedicamos a hablar de eso. Acabó la terapia tras iniciar un programa de formación profesional con el que tenía además muchas posibilidades de encontrar un empleo.[]

El lector habrá advertido en estos ejemplos que aceptar el delirio en lugar de ponerlo en entredicho conlleva cierta picardía. Se puede evitar la triste lucha por conseguir que el paciente reconozca que sus ideas no son reales y que se basan en algún tipo de psicopatología y, en cambio, se pueden buscar las contradicciones internas en el propio delirio. De hecho, a menudo el paciente que supuestamente tiene delirios no actúa de un modo coherente con el delirio en cuestión.
Por ejemplo, Jerry, aunque decía que el FBI lo tenía bajo constante vigilancia, no hizo nada para comprobar si había agentes espiándolo en la puerta de mi oficina, lo que habría sido muy lógico. En el caso de la mujer que decía que Castro estaba enamorado de ella, ella no se preguntó hasta qué punto él era un hombre adecuado para ella, lo que habría sido normal en una mujer que habla de un hombre que dice que la quiere pero que nunca le ha hecho caso de un modo tangible. []
A veces cuestionar una idea puede dar lugar a que el individuo se retracte de ella, pero en el caso de alguien con delirios paranoicos, cuestionarla hace que la persona se mantenga en su posición con mayor firmeza. Esa conducta nos plantea la pregunta: ¿es la persistencia de una idea extraña una manifestación de una paranoia fija o una respuesta a los continuos desafíos a esa idea?
Nosotros tendemos a actuar de acuerdo con esta última explicación.

(De “Cambiando lo incambiable. La terapia breve en casos intimidantes”.Richard Fisch y Karin Schlanger. Herder Editorial)

Alicia García AguiarAutor: Alicia García Aguiar Psicoterapeuta especialista en Terapia Breve Estratégica y miembro afiliado del CTS que dirige Giorgio Nardone. Encuentra en este blog el tratamiento para todo tipo de trastornos desde la TBE y la Terapia Breve en general y mantente informado de las últimas novedades sobre libros, cursos y seminarios de Giorgio Nardone

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UN PACTO CON EL DIABLO

“Para muchas personas, su problema es sencillo; demoran el realizar una acción necesaria que suponga ciertos riesgos e inconvenientes. Recordemos, a modo de ejemplos, el ingeniero sin empleo que se angustia cuando tiene que acudir a entrevistas para solicitar puestos de trabajo, o el joven que es demasiado tímido para aproximarse a las muchachas.
Su problema se complica cuando intentan alcanzar su objetivo de un modo que no suponga riesgo y su actitud se vuelve entonces excesivamente cauta. Los amigos o los socios agudizan involuntariamente el problema al animarles y urgirles que “den el paso”. Por lo general lo hacen de un modo destinado a inspirar confianza al sujeto, señalándole que no hay nada que temer, que se trata de algo que puede hacer perfectamente, etc. Este bien intencionado modo de animar al sujeto es por lo general interpretado por éste como un no tener en cuenta su ineptitud o el riesgo auténtico de fracaso y rechazo implicado en la acción. En todo caso, si se le dice “ya verás como lo puedes hacer”, aumenta su miedo al fracaso.

Cuando alguien de estas características comienza la psicoterapia, está plenamente absorbido por un dilema: aquello que desea alcanzar es para él lo más importante y urgente, ya que se le está acabando el tiempo, el dinero, etc.., y ya que la urgencia es tan grande, lo más importante de todo es que no haya riesgo alguno de fracaso que ponga en peligro la eventual acción a emprender. Si el psicoterapeta se deja captar también por tal dilema, dará consejos acerca de cómo el paciente puede superar su ansiedad y emprender los pasos necesarios. El paciente, tras escuchar atenta y amablemente estos consejos, los rechazará como impracticables, o bien afirmará que no tendrá oportunidades para llevarlos a buen fin o dirá que ya los ha intentado antes, sin resultado y por tanto ¿para qué repetir algo que está seguro que va a fallar? Pero a cada rechazo, sin embargo, retorna por lo general a una petición directa o indirecta de que el psicoterapeuta le aconseje otra cosa, y así va repitiendo el ciclo. Una psicoterapia así termina con frecuencia cuando el paciente, habiendo agotado las posibilidades del psicoterapeuta, anuncia que el tratamiento no le sirve para nada y que será mejor ir a ver a otro especialista o hacer otro género de psicoterapia. (Es un hecho corriente que estos pacientes hayan pasado por diversos tratamientos de distintas clases y de breve duración).
El “pacto con el diablo” es una maniobra que permite al psicoterapeuta abordar el dilema atacándole por completo de flanco y, paradójicamente, invirtiendo la cuestión de riesgo. Ya que el paciente no puede negar su actitud precavida, y ya que es evidente que su problema no ha experimentado modificación alguna en otros tratamientos psicoterápicos anteriores, se le dice que existe un plan que hará muy probable el logro de su objetivo, pero que seguramente lo rechazará si se le presenta meramente como otra sugerencia, y por ende tan sólo le será revelado si primero promete llevarlo a cabo sin tener en cuenta lo difícil, inconveniente o irracional que parezca. Sin darle detalles, tan sólo se le dice que la ejecución del plan está dentro de sus posibilidades y capacidad y que no será ni peligroso, ni caro. Para motivar más la aceptación por parte del paciente, se le dice:

Si tiene usted todas las posibles respuestas a su problema, no me necesita realmente, pero si no cuenta usted con tales respuestas, necesita mi ayuda, y yo creo que tan sólo se la puedo prestar de este modo

En este momento, el cliente pedirá alguna explicación para averiguar los riesgos implicados en dicho plan, antes de aceptarlo, pero el psicoterapeuta mantendrá su postura del principio de “no dar detalles antes de que se comprometa a cumplirlo”. Ya que el paciente tiene por lo general cierta urgencia en cuanto a tiempo, esto puede utilizarse diciéndole:

Ya me doy cuenta que le estoy exigiendo mucho, como si me tuviese que dar usted un cheque en blanco. Creo que resultaría adecuado que lo pensara detenidamente antes de decidirse y que me diera su respuesta la semana próxima.

Se le dirá que si su respuesta es negativa, se considerará concluido el tratamiento.
Esta maniobra coloca al paciente en una curiosa posición: tan sólo puede responder “sí” o “no”. Si dice “no”, sin saber qué es lo que está rechazando, excepto que se trata de algo que probablemente le sacaría de apuros, está forzado a adoptar una decisión. Además, se ve entonces obligado a reconocer, por el mero hecho de su elección negativa, que su problema no es tan importante o urgente, en cuyo caso carece de importancia más psicoterapia o buscar más consejos de amigos. Si acepta, se compromete a seguir una orden de otra persona sin ninguna oportunidad de examinarla primeramente mediante la razón y la lógica. Así, al aceptar o al rechazar este “pacto con el diablo”, está asumiendo un riesgo al menos igual al involucrado en cualquier acción referente a su problema, ya que se ha puesto a ciegas en manos de otra persona. Una vez que ha consentido en esto último, no hay mucha diferencia si el plan supone una aproximación más segura y gradual a la situación de riesgo, o si se trata de alguna acción más drástica o muy diferente, ya que el mero hecho de aceptar el plan, consistente en hacer cuanto se le ordene, representa ya un cambio con respecto a su actitud original de “sobre todo, cautela”.
El “pacto con el diablo” es un ejemplo especialmente claro, mediante el cual podemos resumir de nuevo nuestra teoría del cambio: mientras que el paciente y el psicoterapeuta permanezcan dentro de la trampa creada por el primero, el problema persistirá. Dentro de dicha trampa se puede intentar muchas soluciones distintas, pero todas ellas conducen invariablemente al mismo resultado: un cambio 2 igual a cero. Dentro de dicha trampa, la pregunta: “¿qué otra cosa puede hacer el paciente?” tan sólo conduce a acentuar el problema que se supone hay que resolver y crea un juego sin fin. El “pacto con el diablo”, por otra parte, ataca la trampa misma, es decir, a la clase y no a los miembros de ésta. Sustituye el viejo juego por otro nuevo, en el cual se ha de asumir un riesgo, si bien este último consiste solamente en rechazar el pacto.”

(De “Cambio”. Watzlawick, Weakland y Fisch. Herder)

CAMBIO 1 Y CAMBIO 2

Robert William Buss, “El sueño de Dickens”

“La teoría de grupos nos proporciona una base para pensar acerca de la clase de cambios que pueden tener lugar dentro de un sistema que, en sí, permanece invariable, [] la teoría de los tipos lógicos nos proporciona una base para considerar la relación existente entre miembro y clase y la peculiar metamorfosis que representan las mutaciones de un nivel lógico al inmediatamente superior. Si aceptamos esta básica distinción entre ambas teorías, se deduce que existen dos tipos diferentes de cambio: uno que tiene lugar dentro de un determinado sistema, que en sí permanece inmodificado, y otro, cuya aparición cambia el sistema mismo. Para poner un ejemplo de esta distinción, en términos más conductistas: una persona que tenga una pesadilla puede hacer muchas cosas dentro de su sueño: correr, esconderse, luchar, gritar, trepar por un acantilado, etc. Pero ningún cambio verificado de uno de estos comportamientos a otro podrá finalizar la pesadilla. En lo sucesivo designaremos a esta clase de cambio como cambio 1. El único modo de salir de un sueño supone un cambio del soñar, al despertar. El despertar, desde luego, no constituye ya parte del sueño, sino que es un cambio a un estado completamente distinto. Esta clase de cambio la denominaremos en lo sucesivo cambio 2. Cambio 2 es por tanto cambio del cambio, es decir, el fenómeno cuya existencia negaba tan categóricamente Aristóteles. []

Mientras que resulta relativamente fácil establecer una clara distinción entre cambio 1 y cambio 2 en términos estrictamente teóricos, esta misma distinción puede resultar extremadamente difícil de realizar en situaciones reales de la vida. [] Un sistema que pase por todos sus posibles cambios internos (sea cual fuere su número) sin que se verifique en él un cambio sistémico, es decir, un cambio 2, puede considerarse como enzarzado en un juego sin fin. No puede generar desde su propio interior las condiciones para su propio cambio; no puede producir las normas para el cambio a partir de sus propias normas. [] Los juegos sin fin son precisamente lo que su propio nombre indica: son interminables en el sentido de que no contienen en sí condiciones para su propia terminación. La terminación (como el despertar, en el ejemplo puesto acerca de la pesadilla) no constituye parte del juego, no es un miembro de dicho grupo; la terminación es meta con respecto al juego, es de un tipo lógico diferente a cualquier movimiento (cualquier cambio 1) dentro del juego.. 

El barón de Münchhausen
Existe, sin embargo, el hecho innegable de que, muy lejos de ser imposible, el cambio 2 constituye un fenómeno que se da cotidianamente: la gente encuentra nuevas soluciones, la naturaleza encuentra siempre nuevas adaptaciones []. De hecho, el criterio más útil para juzgar la viabilidad o salud de un sistema es exactamente aquella extraña capacidad, fuera de lo común, que demostró el barón de Münchhausen cuando se sacó a sí mismo del cenegal tirándose de su propia coleta. []
El cambio 2 resulta introducido en el sistema desde el exterior y por tanto no es algo familiar o inteligible en términos de las vicisitudes de cambio 1. De aquí su naturaleza chocante y aparentemente caprichosa. Pero visto desde fuera del sistema, supone meramente un cambio de las premisas que rigen al sistema como totalidad. [] Cualquier cambio de dichas premisas ha de ser por tanto introducido a partir de un nivel aún más elevado. []

Un ejemplo hasta cierto punto abstracto, pero muy sencillo, expresará más claramente esto. Los nueve puntos representados en la figura deben ser conectados entre sí mediante cuatro líneas rectas sin levantar el lápiz del papel. El lector que no conozca este problema hará bien en detenerse aquí e intentar la solución del mismo sobre una hoja de papel, antes de continuar leyendo y sobre todo, antes de ver la solución. 

El problema de los 9 puntos

Casi todos los que intentan por primera vez resolver este problema introducen como parte de la solución un supuesto que hace esta última imposible. El supuesto consiste en que los puntos constituyen un cuadrado y que la solución debe hallarse dentro de este último, condición autoimpuesta que no está contenida en las instrucciones. Así pues, el fallo no reside en la imposibilidad de la tarea, sino en la propia solución intentada. Habiéndose así creado el problema, no importa en absoluto la combinación de las cuatro líneas que se intenta y el orden en que ello se haga: se terminará siempre con un punto no conectado. Ello significa que se pueden recorrer todas las posibilidades de cambio 1 existentes dentro del cuadrado, pero que jamás se resolverá el problema. La solución consiste en un cambio 2, en abandonar el campo en que se intenta la solución y al que no puede estar contenida, ya que ésta comprende la colección entera y, por tanto, no puede ser parte de la misma. Muy pocos llegan a resolver por sí solos el problema de los 9 puntos. Aquellos que fallan y renuncian experimentan por lo general una sorpresa ante la inesperada simplicidad de la solución. Resulta evidente la analogía de este ejemplo con multitud de situaciones reales de la vida. “


(De “Cambio. Formación y solución de los problemas humanos”. Watzlawick, Weakland y Fisch. Herder)

CONDUCTA OBSESIVA COMPULSIVA: EL ESCRITOR BLOQUEADO

“Kirk era un biólogo soltero de 35 años que pidió ayuda porque tenía grandes dificultades para escribir.


Kirk: Quiero ser mi propio jefe y escribir, pero siempre me distraen otras cosas. Me pongo a leer el Boletín del club de la naturaleza en el periódico; me voy a correr y tardo una hora y cuarto; a lo mejor hablo con alguien por teléfono o me pongo a leer el correo comercial, como las revistas o algo que me permita decirme a mí mismo que estoy ocupado cuando en realidad sólo estoy haciendo el ganso. Parece que necesito hacer cosas que tengan muy poco o nada que ver con mi objetivo. Me engaño a mí mismo. [] Tengo una tendencia a perderme en los detalles, soy un obsesivo compulsivo. Cuando empiezo a leer, digo la palabra , y entonces leo la primera palabra de la frase. Por ejemplo, si es , digo . Lo hago varias veces antes de leer la frase. O bien hago otras cosas por el estilo. Eso sólo es un ejemplo. [] Me siento mal si no me ocupo de los detalles de estas cuestiones secundarias. Si me envían algo por correo, siento que tengo que leerlo, aunque sepa que es una pérdida de tiempo.


Si escribir o cualquier otra actividad no fuera importante para él, lo más probable es que no hubiese tenido ningún problema con sus rituales.


Terapeuta: Dice que ha sido así desde hace un tiempo. ¿Qué ha hecho para intentar cambiar la situación? Sobre todo nos interesa saber lo que no ha funcionado.
Kirk: Hice varias cosas con la esperanza de que me ayudaran. [] Probé la hipnosis, [] también intenté cosas como hacerme calendarios y listas de actividades cotidianas y eso funcionó un poco. Creo que lo que no funcionó fue porque en realidad no lo llevé a cabo. Lo de fijar plazos y seguir los calendarios no lo intenté en serio a pesar de que empezó a funcionar un poco.


Cuando un paciente dice que algo empezó a funcionar o funcionó parcialmente pero que no siguió practicándolo, es fácil deducir que es que no se ha esforzado. También se puede pensar que el paciente en realidad no quiere resolver el problema en cuestión: que hay una especie de agenda oculta o que el problema tiene una función necesaria para el individuo o la familia.


Kirk: Me siento como si una parte de mí no quisiera hacerlo. Hay una parte que quiere y otra que parece resistirse. [] Creo que lo que me ayuda un poco, a veces, es pensar que me voy a morir y que tengo un tiempo limitado. Eso parece ponerme en marcha. [] Cuando me siento obligado, trabajo.
Terapeuta: Parece que si no se pone a investigar y escribir es por una combinación de al menos dos factores: por las cosas que se siente obligado a hacer, como leer el correo comercial, y luego por las otras que disfruta y que prefiere a investigar.

El terapeuta disponía de suficiente información sobre la solución intentada; básicamente consistía en la orden <<¡Tengo que ponerme a trabajar!>>. Aunque Kirk la expresaba de muchas maneras diferentes, eran todas variantes del mismo tema: se marcaba plazos, se hacía calendarios y listas de tareas [] y se prometía que <>.
Teniendo esto en cuenta, el terapeuta enmarcó las actividades del paciente como un conflicto entre emplear el tiempo en cosas que prefería hacer en contraste con las que tenía que hacer. En problemas como el de Kirk, por muy necesaria que sea la tarea, a menudo también es aburrida, laboriosa y poco atractiva, de un modo parecido a otras tareas más comunes como pagar facturas, contestar cartas, hacer los deberes y limpiar la casa. Según nuestra experiencia, suele ser este aspecto poco atractivo de las tareas lo que las convierte en una barrera para mucha gente.
La manera en que Kirk intentó solucionar el problema es bastante común. El paciente intenta vencer la barrera forzándose a sí mismo y al mismo tiempo <> para abordar su trabajo, intentando conseguir que le apetezca hacerlo.
Durante el resto de la terapia se aplicó la estrategia de sustituir la solución intentada de Kirk por la contención o el aparente bloqueo de sus esfuerzos para dedicarse a la investigación. []
El terapeuta sugirió que podía tener desventajas y que había que explorarlas antes de trazar un plan para abordar el problema. Tras la tercera sesión, cuando Kirk empezaba a mostrarse impaciente y deseoso de resolver el problema, el terapeuta le propuso llegar a un acuerdo. Kirk podría trabajar, pero sólo un poco. En concreto, el terapeuta le dijo que debía sentarse en el lugar donde solía trabajar, anotar la hora a la que se sentaba y, tras no más de una hora, debía levantarse y no volver a trabajar durante el resto del día. Además, debía hacerlo sólo dos veces a la semana.
En la siguiente sesión, Kirk dijo que estaba encontrando maneras de hacer trampas y de trabajar más de la cuenta. El terapeuta se mostró preocupado de que procediera demasiado deprisa y le dijo que era importante ir despacio. Kirk le preguntó si se podía ampliar el límite de tiempo de modo que pudiera trabajar diez o quince minutos más. El terapeuta se mantuvo firme y no le dio más de media hora y concertó la siguiente cita para al cabo de tres semanas. []
En la sesión de seguimiento tres meses después de la última, Kirk dijo que ya no le preocupaba tanto su productividad. Seguía dedicando media hora cada día a la investigación.
En la segunda sesión de seguimiento, un año después de la última, Kirk mantenía el cambio: escribía más y le habían publicado un artículo”


(De “Cambiando lo incambiable. La terapia breve en casos intimidantes”. Richard Fisch y Karin Schlanger. Herder)

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