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PROCESO Y PROCEDIMIENTOS DE LA TERAPIA: PRIMERA SESIÓN

“La terapia estratégica es una intervención terapéutica normalmente breve (por terapia breve entendemos aquí una intervención que dura menos de veinte sesiones), orientada a la extinción de los síntomas y a la resolución del problema o de los problemas presentados por el paciente o pacientes. Este planteamiento no es reducible a una terapia superficial sintomática, sino que es una reestructuración y modificación del modo de percibir la realidad y de las reacciones comportamentales derivadas del paciente o pacientes.
Se parte de la convicción de que la resolución de los problemas requiere la ruptura del sistema circular de retroacción que mantiene la situación problemática, la redefinición de la situación y la consiguiente modificación de las prescripciones y de las concepciones del mundo que constriñen a la persona a respuestas disfuncionales.
Desde esta perspectiva, el recurso a noticias o informaciones acerca del pasado o acerca de la denominada “historia clínica” del sujeto representa sólo un medio para poder disponer de las mejores estrategias de resolución de los problemas actuales, y no un auténtico procedimiento terapéutico como es en el psicoanálisis.
El terapeuta, desde su primer encuentro con el paciente, en vez de estudiar su pasado, centra interés y valoración en:
a) qué sucede en el interior de las tres clases de interacciones interdependientes que el sujeto vive consigo mismo, con los demás y con el mundo;
b) cómo funciona el problema que se presenta en el interior de este sistema relacional;
c) cómo el sujeto ha intentado, hasta el presente, combatir o resolver el problema (soluciones ensayadas);
d) cómo es posible cambiar esta situación problemática de la manera más rápida y eficaz.
Después de haber construido una o más hipótesis sobre los puntos citados, y después de haberse puesto de acuerdo con el paciente respecto del objetivo, o los objetivos, de la terapia, se determinan y se aplican las estrategias para la resolución del problema presentado.
Si el tratamiento funciona, se observa, por lo común, una clara reducción de los síntomas desde los primeros compases del tratamiento, así como un cambio progresivo en las maneras como el paciente se percibe a sí mismo, a los demás y al mundo. Esto quiere decir que su punto de observación de la realidad se va desplazando gradualmente desde la rigidez, típica del sistema perceptivo-relacional que alimentaba la situación problemática, hasta la elasticidad de la percepción de la realidad y su instalación ante ella, con un progresivo aumento de la autonomía personal y de la autoestima que se debe al hecho de comprobar que es posible resolver el problema.
Pasando ahora a tratar la terapia, paso a paso, podemos esquematizar sus fases de la siguiente manera:

PRIMER CONTACTO E INICIACIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

En esta fase de apertura el objetivo primario no es otro que el de crear una relación personal que se caracterice por el contacto, la confianza y la sugestión positiva []. Porello la estrategia fundamental consiste en observar, aprender y hablar el lenguaje del paciente. En otras palabras, el terapeuta debe entrar en sintonía con las modalidades de representación de la persona que está pidiendo ayuda. [] Como bien se entiende, esta maniobra inicial es justamente lo contrario de lo que usualmente acontece en psicoanálisis, donde es el paciente quien debe aprender el lenguaje y las teorías psicoanalíticas para ser introducido y poder iniciar el tratamiento. []

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Según Greenberg (1980), existen tres categorías generales de problemas en que se debaten las personas:
a) la interacción entre el sujeto y sí mismo;
b) la interacción entre el sujeto y los demás
A estas dos categorías generales, añadimos una tercera categoría de problemáticas:
c) la interacción entre el sujeto y el mundo. Entendemos por mundo el ambiente social, los valores y las normas que regulan el contexto en medio del cual vive el sujeto.
A nuestro entender, con sólo que una de estas tres categorías de interacción no funcione bien, las restantes dejarán de funcionar correctamente. De hecho, las tres áreas de relación, componentes ineludibles de la existencia de todo individuo, interactúan entre sí y se influyen recíprocamente, según una forma circular de interdependencia. Pero lo importante, en la perspectiva de la terapia focal de los problemas presentados, es observar cómo funciona esta circularidad y si una de las tres dimensiones afecta más directamente al paciente, porque, en tal caso, ésta habrá de ser la primera área de intervención a través de la cual se modificará todo el sistema perceptivo-reactivo, típico de la situación problemática del paciente.

Para ello, al definir concretamente el problema, el terapeuta debe hallar la respuesta a la siguiente serie de preguntas que, a nuestro parecer, representan una línea orientativa compendiada de investigación diagnóstica estratégica:
¿Qué pautas de comportamiento habitual del paciente se observan?
¿Qué identifica el paciente como problema suyo?
¿De qué modo se manifiesta el problema?
¿Com quién aparece el problema, o se enmascara o bien no aparece?
¿Cuándo se manifiesta normalmente?
¿Dónde y en qué situaciones?
¿Con qué frecuencia e intensidad se manifiesta?
¿En qué contextos aparece?[]

ACUERDO SOBRE LOS OBJETIVOS DE LA TERAPIA

Representa una exigencia pragmática importante que ejerce una doble función:
a) por una parte, ésta es una buena guía metodológica para el terapeuta, en cuanto representa un enfoque de la programación terapéutica hacia una orientación precisa, con una serie de objetivos por alcanzar gradualmente que garantizan una verificación progresiva y el control del trabajo.
b) por otra parte, la definición de los objetivos representa para el paciente una sugestión positiva, en cuanto la negociación y el acuerdo acerca de la duración y los fines de la cura poseen el poder de reforzar y aumentar su colaboración y confianza en el éxito terapéutico. El paciente se siente parte activa del proyecto de cambio y tiene la impresión de que es él quien controla el desarrollo de la terapia. Además, cuando el terapeuta concierta el objetivo que ha de ser alcanzado, transmite al paciente el siguiente mensaje: <> o bien: <> Este tipo de mensaje ejerce una sugestión intensa en dirección al cambio y moviliza, normalmente, en el paciente fuertes reacciones positivas de colaboración. []

INDIVIDUACIÓN DEL SISTEMA PERCEPTIVO-REACTIVO QUE MANTIENE EL PROBLEMA

Es necesario observar con precisión cómo se aguante el problema y cuál de los factores que lo sostienen ha de ser considerado como el foco en el que hay que intervenir con mayor probabilidad de éxito.
De la experiencia clínica procede la indicación de que, muchas veces, los mismos intentos de resolver el problema precisamente lo sostienen. La solución, repetidamente intentada, del problema inicial se convierte así en el verdadero problema. [] Para producir rápidamente el cambio, hay que intervenir acerca de las soluciones disfuncionales utilizadas por el paciente para resolver el propio problema. Con este fin, el terapeuta debe identificar la solución fundamental y redundante puesta por el paciente e intervenir directamente en ella.
Otro importante foco de la valoración, en esta fase de la terapia, está representado por la cuidadosa valoración de las interacciones sociales que pueden influir en las soluciones ensayadas por el paciente o añadirse a ellas. Esto es importante  para ver si es necesario intervenir directamente sobre estas secuencias interpersonales, además de sobre las soluciones ensayadas, o si ha de ser más ventajoso intervenir sólo en la reorganización del sistema relacional supuesto, dejando de lado las soluciones ensayadas por el sujeto que quedarían sometidas al cambio del sistema en conjunto. []

PROGRAMACIÓN TERAPÉUTICA Y ESTRATEGIAS DE CAMBIO

La sola comunicación que se da entre paciente y terapeuta, según las modalidades anteriormente descritas, puede producir ya efectos terapéuticos. []
Es indispensable reafirmar un supuesto fundamental del enfoque estratégico de la terapia; a saber: la terapia debe adaptarse al paciente y no el paciente a la terapia.
Sobre esta base, el terapeuta, al preparar las estrategias, se remitirá a las técnicas ya utilizadas con éxito en aquel tipo concreto de problema, pero, partiendo de las características peculiares de la persona problemática, seleccionará, o construirá ex novo, los procedimientos ad hoc para aquel caso determinado. [] Además, si una estrategia no funciona, deberá ser sustituida, o complementada, rápidamente por otros recursos terapéuticos. []
Es muy provechoso centrar la atención del paciente en cambios aparentemente triviales, en pequeños detalles de la situación. Se persigue con ello no dar la sensación al paciente de que se le somete a exigencias excesivas en lo que se refiere a la percepción de sus propios recursos personales, evitando así una posible resistencia suya al cambio. [] Los cambios mínimos, o aparentemente triviales e inocuos, poseen un poder considerablemente explosivo, al que debe recurrirse con toda legitimidad en terapia.
Cuando, mediante una progresión de pequeños cambios, el terapeuta ha conducido a la persona a la modificación de sus acciones disfuncionales y de sus “imágenes del mundo”, la terapia ha alcanzado su objetivo.”

(De “El arte del cambio. Trastornos fóbicos y obsesivos“. Giorgio Nardone y Paul Watzlawick. Herder)

LAS FASES DE LA TERAPIA

“Un aspecto esencial que hace que el modelo avanzado sea diferente de los anteriores modelos históricos es que va más allá de la idea de que los sistemas pueden reorganizarse a sí mismos de forma espontánea y establecer un equilibrio no patógeno una vez que el equilibrio patógeno se ha roto. Esta idea impone la interrupción de la terapia tan pronto como se ha alcanzado el desbloqueo del trastorno. Más de quince años de experiencia clínica nos han hecho dar cuenta de que en la mayoría de los casos, especialmente cuando las patologías persisten durante años, la reorganización espontánea del sistema a menudo inicia y restablece más equilibrios patógenos. Por lo tanto, llegamos a un conocimiento fundamental que aplicamos al modelo avanzado: una fase terapéutica de consolidación del resultado de desbloqueo es necesaria para constituir un nuevo equilibrio no patógeno dentro del sistema humano, basado en sus características individuales y recursos que fueron desbloqueados durante las precedentes intervenciones terapéuticas.
En los modelos tradicionales de terapia breve, el proceso terapéutico se subdividía en tres fases:
Etapa 1: Comienzo del juego
Etapa 2: Desbloqueo de la patología

Etapa 3: Final del juego.

El modelo avanzado consiste en 4 fases:
Etapa 1: Comienzo del juego.
Etapa 2. Desbloqueo de la patología.
Etapa 3: Consolidación y reorganización de las reglas del juego.
Etapa 4: Final del juego.

No es coincidencia que con esta metodología -que incluye un número de sesiones específicas después de desbloquear la sintomatología- el número de recaídas después del final de la terapia haya bajado finalmente hasta cerca de cero.
Así, aunque en la terapia breve estratégica avanzada aumentamos el número de sesiones, esto se equilibra por el hecho de que alcanzamos una eficacia terapéutica real. En esta vía, incluso la crítica histórica de que las terapias breves son intervenciones superficiales o meros maquillajes sintomáticos queda desacreditada.
Además, el actual proceso de desbloqueo de la sintomatología también se acelera. De hecho, la mayoría de los casos muestra una reducción drástica de sus síntomas invalidantes dentro de las tres primeras sesiones y cerca de un setenta por ciento de los casos tratados tiene una reducción significativa de la sintomatología poco después de la primera sesión.”

ESQUEMA SECUENCIAL DEL MODELO AVANZADO

PRIMERA FASE: COMIENZO DEL JUEGO
1. Definición del problema.
2. Identificación de las formas específicas de resistencia, captura sugestiva del paciente, establecimiento de una relación terapéutica de plena confianza y colaboración.
3. Investigación de las soluciones intentadas fallidas y ruptura del rígido sistema perceptivo-reactivo.
4. Acuerdo sobre los objetivos.
5. Primeras maniobras terapéuticas (intervención, preguntas discriminantes, paráfrasis, reestructuración y prescripciones).

SEGUNDA FASE: DESBLOQUEO DE LA PATOLOGÍA
1. Redefinición del primer cambio.
2. Estimulación a posteriores cambios progresivos.
3. Si no se produce ningún cambio, utilizar estrategias bien calibradas para detener las soluciones intentadas fallidas y empezar a cambiar el rígido sistema perceptivo-reactivo.

TERCERA FASE: CONSOLIDACIÓN Y REORGANIZACIÓN DE LAS REGLAS DEL JUEGO
1. Medición de los efectos, consolidación de resultados o posibles modificaciones de la estrategia.
2. Posteriores cambios progresivos hasta que se alcancen los objetivos determinados.
3. Adquisición de una percepción de la realidad y de una reacción ante ella flexibles.

CUARTA FASE: FINAL DEL JUEGO
1. Completa asunción de la autonomía personal.
2. Énfasis en los recursos y responsabilidades del paciente de superar y solucionar el problema.
3. Cierre de la intervención que incluye tres seguimientos posteriores después de tres meses, seis meses y un año.

(De “Conocer a través del cambio”. Giorgio Nardone y Claudette Portelli. Herder)

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