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LAS FASES DE LA TERAPIA

“Un aspecto esencial que hace que el modelo avanzado sea diferente de los anteriores modelos históricos es que va más allá de la idea de que los sistemas pueden reorganizarse a sí mismos de forma espontánea y establecer un equilibrio no patógeno una vez que el equilibrio patógeno se ha roto. Esta idea impone la interrupción de la terapia tan pronto como se ha alcanzado el desbloqueo del trastorno. Más de quince años de experiencia clínica nos han hecho dar cuenta de que en la mayoría de los casos, especialmente cuando las patologías persisten durante años, la reorganización espontánea del sistema a menudo inicia y restablece más equilibrios patógenos. Por lo tanto, llegamos a un conocimiento fundamental que aplicamos al modelo avanzado: una fase terapéutica de consolidación del resultado de desbloqueo es necesaria para constituir un nuevo equilibrio no patógeno dentro del sistema humano, basado en sus características individuales y recursos que fueron desbloqueados durante las precedentes intervenciones terapéuticas.
En los modelos tradicionales de terapia breve, el proceso terapéutico se subdividía en tres fases:
Etapa 1: Comienzo del juego
Etapa 2: Desbloqueo de la patología

Etapa 3: Final del juego.

El modelo avanzado consiste en 4 fases:
Etapa 1: Comienzo del juego.
Etapa 2. Desbloqueo de la patología.
Etapa 3: Consolidación y reorganización de las reglas del juego.
Etapa 4: Final del juego.

No es coincidencia que con esta metodología -que incluye un número de sesiones específicas después de desbloquear la sintomatología- el número de recaídas después del final de la terapia haya bajado finalmente hasta cerca de cero.
Así, aunque en la terapia breve estratégica avanzada aumentamos el número de sesiones, esto se equilibra por el hecho de que alcanzamos una eficacia terapéutica real. En esta vía, incluso la crítica histórica de que las terapias breves son intervenciones superficiales o meros maquillajes sintomáticos queda desacreditada.
Además, el actual proceso de desbloqueo de la sintomatología también se acelera. De hecho, la mayoría de los casos muestra una reducción drástica de sus síntomas invalidantes dentro de las tres primeras sesiones y cerca de un setenta por ciento de los casos tratados tiene una reducción significativa de la sintomatología poco después de la primera sesión.”

ESQUEMA SECUENCIAL DEL MODELO AVANZADO

PRIMERA FASE: COMIENZO DEL JUEGO
1. Definición del problema.
2. Identificación de las formas específicas de resistencia, captura sugestiva del paciente, establecimiento de una relación terapéutica de plena confianza y colaboración.
3. Investigación de las soluciones intentadas fallidas y ruptura del rígido sistema perceptivo-reactivo.
4. Acuerdo sobre los objetivos.
5. Primeras maniobras terapéuticas (intervención, preguntas discriminantes, paráfrasis, reestructuración y prescripciones).

SEGUNDA FASE: DESBLOQUEO DE LA PATOLOGÍA
1. Redefinición del primer cambio.
2. Estimulación a posteriores cambios progresivos.
3. Si no se produce ningún cambio, utilizar estrategias bien calibradas para detener las soluciones intentadas fallidas y empezar a cambiar el rígido sistema perceptivo-reactivo.

TERCERA FASE: CONSOLIDACIÓN Y REORGANIZACIÓN DE LAS REGLAS DEL JUEGO
1. Medición de los efectos, consolidación de resultados o posibles modificaciones de la estrategia.
2. Posteriores cambios progresivos hasta que se alcancen los objetivos determinados.
3. Adquisición de una percepción de la realidad y de una reacción ante ella flexibles.

CUARTA FASE: FINAL DEL JUEGO
1. Completa asunción de la autonomía personal.
2. Énfasis en los recursos y responsabilidades del paciente de superar y solucionar el problema.
3. Cierre de la intervención que incluye tres seguimientos posteriores después de tres meses, seis meses y un año.

(De “Conocer a través del cambio”. Giorgio Nardone y Claudette Portelli. Herder)

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MIEDO A HABLAR EN PÚBLICO Y DEMÁS PATOLOGÍAS DEL BLOQUEO DE LA ACTUACIÓN

“Con el nombre de patologías del bloqueo de la actuación (performance) nos referimos a todas aquellas acciones que se han de dejar de hacer debido a un exceso de ansiedad y miedo al fracaso de la persona. Incluyen el miedo escénico, el miedo a hablar en público, el quedarse en blanco en exámenes o entrevistas, fiascos deportivos y sexuales, o el bloqueo de otras actuaciones, en las que la persona siente que ha de probarse a sí misma.
En nuestra experiencia muchas de las terapias del bloqueo de la actuación son realmente parecidas a las utilizadas en los trastornos fóbicos y obsesivos. De hecho, la principal solución intentada que mantiene el problema es intentar mantener el control, lo que irónicamente lleva a la pérdida de control. Como puede observarse, es la típica solución intentada en el síndrome del pánico, por lo que la estrategia terapéutica utilizada es entrenar al paciente para que pierda el control voluntariamente y así, paradójicamente, pueda mantenerlo. []

Éste era el caso de un directivo de marketing, de 50 años, de una importante empresa italiana. Telefoneó a nuestro centro para pedir una cita urgente. Fijamos la cita para el día siguiente, en la que confesó que estaba abrumado por un problema que amenazaba con destruir su vida profesional. En los últimos meses le aterrorizaba hablar en público. Por lo tanto, a lo largo de éstos había inventado toda clase de excusas para evitar hacerlo. Hasta entonces, había realizado discursos con seguridad en convenciones frente a cientos de colegas. [] Estaba completamente desesperado porque una semana después de nuestra entrevista tenía que proponer, durante una convención, el plan de marketing de la compañía, y esta vez no tenía escapatoria.
Cuando le preguntamos acerca de su mayor miedo, respondió que tenía miedo a que su mente se quedara en blanco mientras estaba presentando la exposición frente a los exigentes directivos de la compañía. Esto le crearía una gran vergüenza a él y a su empresa.
El problema apareció durante uno de los muchos congresos al que estaba invitado a hablar, cuando fue testigo de una grave crisis de ansiedad de un colega suyo. Desde entonces, estaba aterrorizado por la posibilidad de que le sucediese lo mismo a él. []
Reunida toda la información, le dimos al paciente la prescripción siguiente:

Desde ahora hasta el día de la convención, quisiéramos que realizara esta tarea. Cada día, durante la pausa de la comida, cogerá un despertador o puede utilizar un teléfono móvil y lo pondrá para que suene media hora más tarde. Durante esta media hora, se aislará en su oficina, se sentará en una cómoda silla, y durante el tiempo estipulado se esforzará en evocar sus peores fantasías; imagínese frente a cientos de ejecutivos exigentes que no pueden perder el tiempo, imagine que ha de empezar su discurso pero no recuerda cómo comienza ni lo que tiene que decir. Su mente está en blanco, todos le están mirando, esperando sus palabras, y usted empieza a sentir el pánico. Empieza a sudar…Si siente que tiene necesidad de gritar, grite, pero durante la media hora ha de esforzarse en traer a su mente sus peores fantasías. Tan pronto como suene la alarma, STOP, la para, suspende el ejercicio, para los pensamientos y sensaciones que había provocado, sale de la oficina, se lava la cara y reanuda sus actividades.

De este modo, el paciente es invitado a realizar esta tarea diariamente hasta el gran día.

El día de la presentación, nos gustaría que hiciera lo siguiente. En la hora antes de su exposición intente llevar a su mente todas sus peores fantasías posibles; no necesita aislarse, hágalo mentalmente. Concentre toda su ansiedad en esa hora antes de la exposición. De este modo se sentirá mucho menos ansioso más tarde. Cuando sea la hora de hablar, si siente que está bien, siga adelante y haga su exposición. Si todavía siente que tiene tensión, ocupe su lugar y empiece diciendo <Queridos colegas, voy a pedirles que me excusen por adelantado si empiezo a ruborizarme, a sudar, o pierdo el hilo de mi tema porque últimamente no me encuentro demasiado bien>Después, presente su informe.

El hombre reaccionó diciendo que nuestra última petición haría que se sintiera avergonzado frente a sus colegas. Nuestra respuesta fue que si nos hacía caso al pie de la letra podía tener una agradable sorpresa, que no podíamos revelarle por anticipado.
Volvimos a verle después de dos semanas, pero nos había telefoneado unos días antes de nuestra sesión para darnos las gracias y hacernos saber que las cosas habían ido muy bien.[]
Así, en este caso, una de las soluciones  intentadas más ineficaces fue intentar mantener el control sobre la situación evitando discursos en público y evitando pensar en lo que podría suceder con la intención de limitar este miedo. Sin embargo, intentar no pensar sobre algo es la mejor manera de pensar aún más sobre ello. []
Normalmente, cuanto más intenta uno sentirse mal, menos atemorizado se siente. Éste es el efecto más frecuente y, de una manera similar, continuamos guiando a nuestros pacientes a que utilicen esta técnica para que aguanten sus momentos más críticos. [] La idea es hacer que toquen el fondo con el fin de volver a la superficie cada vez que empiezan a sentir que se están ahogando en su propio miedo.
Además, en este caso incluimos una ilusión de alternativas. En nuestra segunda prescripción, destinada al día de la presentación, dimos al paciente la posibilidad de escoger entre dos tareas: la primera era muy amenazadora y difícil de poner en práctica -declarar el secreto más atormentador-; en comparación, la segunda parecía menos amenazadora y fácil de cumplir -hablar en público-. Por lo tanto, forzamos a la persona a comprometerse hacia una tarea que, si se hubiera presentado como única opción, probablemente habría sido considerada como insuperable.

Se necesita mucho más valor para declarar
nuestra fragilidad que para esconderla

También en aquellos casos raros en los que los pacientes optan por declarar su secreto se obtiene el mismo resultado. Los pacientes informan de que, inmediatamente después de la confesión, se evaporan todas las tensiones, permitiéndoles llevar a cabo su discurso con notable tranquilidad.
Por desgracia, el habitual intento de controlar la propia tensión lleva a la pérdida de control.
Por el contrario, cuando declaramos nuestra fragilidad, se convierte en nuestro punto de fuerza. [] Utilizamos el proceso que ha llevado a la construcción de una patología, pero si lo reorientamos en la dirección opuesta, lo conducirá a su autodestrucción: Similia similibus curantur. []
Una persona que declara tranquilamente su fragilidad a los demás no sólo no parece frágil sino que resulta fuerte, porque se necesita mucho más valor para declarar nuestra fragilidad que para esconderla.

(De “Conocer a través del cambio”. Giorgio Nardone y Claudette Portelli. Herder)

EL CONTROL PATOLÓGICO DEL MIEDO: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

“El sistema perceptivo-reactivo típico de los síndromes obsesivo-compulsivos se mantiene por las soluciones intentadas  de evitación y control de las situaciones de ansiedad a través de rituales compulsivos de reparación o prevención. Los rituales de reparación se realizan para intervenir y reparar después de que el evento temido haya tenido lugar, para que el paciente no se sienta en peligro, y se orientan al pasado. Los rituales preventivos se enfocan a anticipar la situación aterradora para propiciar la cosa o evitar un resultado peor; por tanto se orientan hacia el futuro. Sin embargo, resultados de recientes experimentos empíricos revelan que existen dos variantes de rituales preventivos: los racionales-preventivos y los propiciatorios de razonamiento mágico. Los rituales racionales-preventivos surgen de la creencia del paciente de que haciéndolo de este modo previene ciertas situaciones de miedo del suceso, por ejemplo, contaminarse o infectarse, perder el control, etc. El otro tipo de ritual preventivo es una forma de razonamiento mágico altamente vinculada a creencias de fatalismo religioso, convicciones supersticiosas, confianza en poderes extraordinarios, y así. []
Es de extrema importancia apoyar y aceptar sus fijaciones y sus deformados y aparentemente ilógicos rituales. Sin embargo, aunque los rituales obsesivo-compulsivos van más allá de la noción ordinaria de las cosas, no son ilógicos sino que siguen una lógica no ordinaria. Para poder cambiar su equilibrio, necesitamos asumir la misma lógica no ordinaria cuando ideamos estrategias terapéuticas. []
El terapeuta debe pedirle que lo haga <>, sugiriéndole <> para gestionar sus necesidades y poder controlar su miedo. [] Al utilizar medios de contrarritual, el terapeuta puede reorientarla hacia su destrucción.
En otras palabras, la terapia necesita seguir la aparente lógica demente que subyace en las ideas y acciones del paciente, declarando al paciente que lo que siente y hace tiene sentido. Después, la intervención continúa dando al paciente un contrarritual específico preestablecido. [] Por ejemplo, si la compulsión es verificar algo una y otra vez para asegurarse de que se ha hecho correctamente, la prescripción, utilizando la lógica numérica del control patológico, será la que haga que el paciente lleva a cabo su verificación exactamente un número prescrito de veces (prescripción de las 5 ó 10 veces), cada vez que siente la necesidad de controlarse.

Desde ahora hasta la próxima sesión, cada vez que usted realice un ritual, ha de hacerlo 5 veces-ni una menos ni una más-. Puede evitar hacer el ritual; sin embargo, si lo hace, tiene que hacerlo exactamente 5 veces, ni una más ni una menos. Puede evitar hacerlo, pero si lo hace una sola vez, ha de hacerlo 5 veces…

La estructura lógica de esta aparentemente sencilla prescripción es la de una antigua estratagema: Dejar que el enemigo se suba al desván y después quitarle la escalera . La forma en cómo se comunica la prescripción es muy importante aquí. La comunicación se basa en una asonancia lingüística hipnótica, repetida redundantemente, y en un mensaje post-hipnótico, expresado en un tono de voz más marcado. [] De esta forma, el terapeuta asume el control de la ejecución del ritual. El paciente estaba antes forzado por su fobia a realizar sus rituales; sin embargo, ahora está impulsado por la terapia a hacerlo. Esto significa que el paciente adquiere indirectamente la capacidad de controlar la sintomatología en lugar de ser controlado por ella. [] El hecho de que ahora sea capaz de controlar las previas acciones patológicas siguiendo las indicaciones terapéuticas significa que llegará a un punto en que las podrá detener. Y normalmente esto es lo que ocurre. [] Explican que llevar a cabo sus rituales resulta muy aburrido y confiesan que, de forma extraña, ya no sienten la necesidad de realizarlos [].
En la fase siguiente del protocolo, se mantiene esta prescripción y normalmente el número de repeticiones que hay que realizar se aumenta, , mientras empezamos a guiar al paciente a enfrentarse directamente a las situaciones de miedo anteriores (prescripción de “la peor fantasía“). []
En el caso de fórmulas mentales rituales que se repiten compulsivamente, hemos ideado estratagemas que se basan en la lógica de matar la serpiente con su mismo veneno. []

Desde este momento hasta que nos volvamos a encontrar, cada vez que repita una de sus fórmulas, ha de repetirla al revés. Haga todas las repeticiones que hace normalmente, pero hágalas en sentido contrario. Por ejemplo, si usted siente que ha de repetir la palabra “día”, que sea “aid”. [] Si la fórmula se compone de más palabras y números, el ejercicio será más difícil. En todo caso, usted tiene una mente bien entrenada, ¿no es cierto? […]

Por ejemplo, pacientes que tienen miedo a la contaminación de alguna clase y se lavan continuamente, se limpian y se esterilizan a sí mismos, sus casas y otras pertenencias. Sin embargo, de forma paradójica, es cuando todo está totalmente limpio y esterilizado que tienen miedo de que la contaminación comience a crecer, por lo que surge la necesidad de llevar a cabo los rituales compulsivos. Una vez más es la solución intentada la que mantiene y complica la solución. En estos casos tenemos que actuar sobre las creencias que subyacen.[] Haríamos surgir dudas en el paciente sobre si realmente lo que teme es la limpieza absoluta en lugar de la suciedad:

¿Cuándo surge finalmente el problema, cuando usted está sucio o cuando está totalmente limpio? [] El paciente empieza a tener dudas porque finalmente necesita mantener limpia cualquier cosa que esté impecable. En otras palabras, corríjame si me equivoco, su miedo surge principalmente cuando algo está perfectamente en orden o cuando algo está perfectamente en orden y limpio, porque es entonces cuando usted tiene que mantenerlo intacto, ¿no es cierto? Por lo tanto, en realidad, usted teme más la limpieza total que la suciedad.

Así, de esta forma, empezamos reestructurando su percepción y, por tanto, su reacción hacia la situación que provoca el miedo. Tenemos que empezar a introducir la idea de que un pequeño desorden ayuda a mantener el orden:

[] Desde ahora hasta la próxima vez que nos veamos, tiene que tocar deliberadamente con su dedo alguna cosa sucia, algo que usted sepa que está sucio y mantener su dedo sucio durante 5 minutos, ni un minuto más, ni un minuto menos. Una vez hayan pasado los 5 minutos, es usted libre de lavar su dedo como quiera. Sin embargo, durante 5 minutos, ni uno más ni uno menos, mantenga su dedo sucio. Cinco veces durante 5 minutos, ¿de acuerdo?

Esta prescripción sigue la idea de que, con el fin de llegar a ser totalmente inmune y tener el control de alguna cosa, uno no puede evitarla ni prevenirla. Al contrario, uno ha de empezar a tomarla y a soportarla en pequeñas dosis hasta que llegue el día en que no tenga ningún efecto sobre uno. []

La última fase se dedica a guiar al paciente y a darle las explicaciones completas sobre el trabajo realizado y sus procesos, concentrándonos en atribuir el éxito de la terapia a su capacidad y recursos.”

(De “Conocer a través del cambio” Giorgio Nardone, Claudette Portelli. Herder)

MIEDO AL MIEDO

“Este tipo generalizado de trastorno fóbico (ataques de pánico con agorafobia) se mantiene gracias a las soluciones intentadas de evitación y solicitud de ayuda. Aquellos que sufren de esta patología evitan constantemente exponerse a los presuntos peligros o, si no, requieren la presencia constante de una persona en la que confían con el fin de enfrentarse a ellos.
Nuestra investigación ha mostrado que cuando una persona pide ayuda y la recibe, esta solución intentada confirma y alimenta el problema. Para interrumpir con rapidez este círculo vicioso, hemos ideado una reestructuración específica y elaborada:

Bien, antes que nada hay algo sobre lo que quiero que piense durante la próxima semana. Quiero que piense que, cada vez que usted pide ayuda y la recibe, está recibiendo, al mismo tiempo, dos mensajes. El primer mensaje obvio es <. El segundo mensaje, que es menos obvio pero más fuerte y más sutil, es . Por favor, fíjese que no le estoy pidiendo que deje de pedir ayuda, porque sé que en este momento usted no es capaz de dejar de pedir ayuda. Solamente le estoy pidiendo que piense que cada vez que pide ayuda y la recibe, contribuye a mantener y empeorar sus problemas. Pero, por favor, no se esfuerce en evitar pedir ayuda, porque aún no es capaz de dejar de pedir ayuda. Sólo piense que cada vez que pide ayuda y la recibe, está ayudando a que las cosas empeoren.

La técnica utilizada aquí es el miedo contra el miedo. El miedo a incrementar la gravedad del problema es mucho peor que los miedos que llevan constantemente a la persona a pedir ayuda. Cada miedo está limitado por un miedo mayor. [] Utilizamos un tipo de comunicación paradójica, que fuerza la incapacidad del paciente a actuar sin ayuda. En otras palabras, inducimos a la persona a actuar, sin pedirle directamente que lo haga. La prescripción se da normalmente al final de la primera sesión, junto con el diario de a bordo:

“Diario de a bordo”
para los ataques de pánico

 Para esta tarea usted necesita un bloc de notas de bolsillo en el que ha de copiar el esquema que le he preparado: fecha y hora, lugar y personas presentes, situaciones y pensamientos, síntomas y reacciones. Este bloc de notas se convertirá en un compañero inseparable, que ha de llevar consigo todo el día; y, cada vez que sienta que está empezando a tener uno de sus ataques de pánico o nota que tiene miedo, sacará inmediatamente su bloc de notas y anotará la fecha, el lugar…¿de acuerdo? Sin embargo, es importante que lo lleve a cabo correctamente en el momento en que siente que está teniendo el ataque, no antes, ya que entonces se trataría de una fantasía; tampoco después, porque sería un recuerdo…Necesitamos que lo haga en el momento exacto para tener una especie de fotografía de la situación. Así, aunque tenga la misma sensación cien veces, saque cien veces el bloc de notas y anótelo en el momento exacto, ¿de acuerdo?

El diario de a bordo es una prescripción que se da en la primera sesión en el tratamiento de los trastornos fóbicos, con la intención de desplazar la atención del paciente, en un momento de necesidad, de los síntomas a la ejecución del ejercicio, aunque es presentado al paciente como un medio para controlar el ataque de pánico (es la estratagema surcar el mar a espaldas del cielo).
Normalmente en la segunda sesión los pacientes nos informan de que en ningún momento han solicitado ayuda en la semana anterior;  la mayoría de las veces han empezado a hacer las cosas por sí mismos, [] sin experimentar miedo alguno.
Cuando la solución intentada principal es la evitación, invitamos al paciente a que piense que haciéndolo así podría parecer una ayuda en el momento de necesidad, pero, en realidad, esta conducta terminará por confirmar su incapacidad frente a la situación temida, la cual aumenta más su miedo. Así, en estos casos, se invita al paciente -no se le impone- a que evite evitar. []
Otros pacientes revelan que normalmente tienden a evitar situaciones de miedo y llegan a un punto en que sienten la necesidad de ponerse a prueba forzándose a enfrentarse a situaciones de miedo planificadas, con la intención de medir sus propios fracasos. A estos pacientes [] se les induce a comprender que su particular solución intentada está, finalmente, manteniendo y empeorando su miedo. []
Después del primer cambio importante, obviamente son necesarias toda una serie de maniobras terapéuticas posteriores para alcanzar la solución definitiva. []
La segunda fase de la terapia se preocupa de los intentos del paciente por mantener el control de sus reacciones. Para ello, los pacientes tienden a evitar incluso el pensar acerca de sus miedos, pero esto, paradójicamente, los lleva a pensar aún más en ellos. Hemos establecido una prescripción específica para cambiar este sistema perceptivo-reactivo (la prescripción de “la peor fantasía“):

La prescripción de elección
para la mayoría de los miedos:
“La peor fantasía”

Le voy a dar ahora una tarea que le parecerá más bien extraña e incluso más absurda de la que acaba de realizar. Sin embargo, como acordamos, ha de seguirla al pie de la letra. [] Bien, cada día, a la hora acordada, usted cogerá este despertador y lo pondrá para que suene media hora más tarde. Durante esta media hora, se aislará en una habitación, se acostará o sentará en un sofá y durante este tiempo es esforzará voluntariamente en evocar sus peores fantasías relativas a su problema, pensando que está solo, que siente cómo le entra el pánico…Usted permanecerá en este estado durante el resto de la media hora. Tan pronto como suene la alarma, stop, la para, suspende el ejercicio, deja los pensamientos y las sensaciones que ha provocado, sale de la habitación, se lava la cara y vuelve a sus actividades habituales.

La prescripción sigue el proverbio de los antiguos chinos, para apagar el fuego hay que añadir leña. O, como reza una máxima islámica, enfrentándose al propio miedo, uno se vuelve audaz.
En la sesión siguiente, [] la redefinición se expresa como sigue:

Muy bien. Usted ha aprendido a modular y gestionar su trastorno. Así como usted puede provocar de forma voluntaria los síntomas, también puede limitarlos, y cuanto más pueda provocarlos durante un tiempo dado, más podrá limitarlos y hacerlos desaparecer. Cuanto más pueda usted provocarlos durante la media hora, mucho mejor será capaz de controlarlos durante el resto del día []

En la tercera fase de la terapia, el paciente será conducido a utilizar esta reacción paradójica directamente en el momento de necesidad, cuando surja el miedo. Esto hará que pueda hacerlo desaparecer. Cuando la persona ha conseguido esta capacidad, la guiamos a que se exponga a las situaciones temidas previamente evitadas. Muy a menudo, los pacientes lo hacen de forma espontánea, cuando han recuperado la confianza en sus recursos. Este proceso, en su totalidad, lleva a una completa recuperación de los trastornos fóbicos”

(De “Conocer a través del cambio”. Giorgio Nardone y Claudette Portelli. Herder Editorial)

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