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DIFERENCIAS ENTRE OTROS MODELOS Y LA TBE EN EL TRATAMIENTO DEL TEPT

LOS TRATAMIENTOS DE TIPO COGNITIVO-CONDUCTUAL:

“Las terapias cognitivo-conductuales orientan la intervención sobre tres focos principales:
Ante todo, sobre la exposición (en imaginación o en vivo) a cuanto pueda estar relacionado con el acontecimiento traumático. [] Además, se enseñan técnicas específicas de relajación y educación respiratoria, con el fin de que el paciente sienta que tiene el control de su propio síntoma y pueda, en el momento de la ansiedad, calmarse y tranquilizarse.

El tercero, lo que se define como “inoculación del estrés”, comprende diversas técnicas [], todo ello en correspondencia con imágenes y estímulos ansiosos.

Desde nuestro punto de vista este trabajo conductual de acercamiento y exposición a las fuentes de ansiedad, ya ampliamente utilizado por parte de los conductistas en todos los trastornos de ansiedad, corre el riesgo de convertirse en un método en exceso fuerte para quien padece un TEPT. La idea de hacer afrontar no sólo el miedo sino también la rabia y el dolor de manera abiertamente expositiva, como sucede en las técnicas arriba descritas, nos parece que puede elevar en grado notorio la resistencia al cambio que estos pacientes llevan aparejadas de forma natural como consecuencia lógica del suceso vivido.
El trauma, en efecto, no está sólo cargado de miedo (como los otros trastornos de ansiedad), sino de una mezcla de otras sensaciones que si “se miran a la cara” todas a la vez de manera directa y aparentemente racionalizada corren el riesgo de aumentar el miedo y el sufrimiento del paciente.
Es también por esta razón por lo que la terapia estratégica privilegia una medida, la novela del trauma, que permite guiar al paciente a pasar a través del dolor y el miedo ligados a su trauma de manera más suave y protegida. Escribir, en efecto, pone al paciente en la condición de escribir lo que provoca miedo y dolor dejándolo cada vez en el papel, liberándose de ello, por tanto, poco a poco, de manera que el escribir mismo representa una especie de “distracción” que permite en parte surcar el mar a espaldas del cielo al enfrentarse con el propio trauma. A pesar de ser inevitablemente fatigosa, pues, la novela del trauma supone una medida francamente más suave que las técnicas expositivas de tipo conductual; permitiendo también al paciente que sea él quien decida, cada día, lo que escribir y cómo escribirlo. Este cuidado nos parece indispensable en el tratamiento de quien ha sufrido mucho, y que por ello requiere una intervención particularmente delicada y protectora.

TRATAMIENTOS DE TIPO COGNITIVO:

Estos modelos terapéuticos apuntan al cambio de las que se definen como “interpretaciones distorsionadas” y que conducirían a una sobreestimación de las amenazas reales por parte del paciente que sufre un TEPT.

En función de esto, la persona es ayudada a reconocer sus propios pensamientos automáticos y espontáneos ligados al acontecimiento traumático, pensamientos que a menudo son intrusivos, rápidos e instantáneos. El entrenamiento en percibir los propios pensamientos y las propias actitudes debería después servir de base al posterior trabajo de revisión y modificación de las aceptaciones generales. [] A través de este trabajo la persona tendría que modificar sus propios esquemas a favor de explicaciones alternativas más realistas, menos catastrofistas y más adecuadas y concretas. []

Se trata de un trabajo, por tanto, de extrema racionalización de los sucesos y toma de conciencia del funcionamiento del miedo y de la ansiedad ligada al trauma.
El lector se habrá dado cuenta ya de cómo esta visión del tratamiento del trauma se diferencia de todo lo expuesto hasta ahora: la conciencia es, de hecho, en el modelo estratégico el punto de llegada del tratamiento, no la base de partida. El ser conscientes y “tener muy claro” cómo el trastorno puede funcionar sirve seguramente de tranquilidad para el paciente que puede estar asustado de lo que experimenta y pensar que no sea “normal”[]. Sin embargo, para desbloquear con eficacia el círculo vicioso activado por los intentos de reaccionar al trauma que la persona realiza, la vía de la conciencia se topa inevitablemente con la resistencia al cambio de ciertas sensaciones y emociones que, sobre todo en el caso del TEPT, tiranizan de manera decidida a la razón. En otras palabras, el miedo se desencadena antes y más rápidamente que cualquier proceso cognitivo racional, e intentar superarlo gracias a la conciencia parece en verdad una empresa titánica.

EMDR (EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING):

Se trata de hacer seguir procedimientos mecánicos de recuerdo y evocación de las experiencias negativas, en el intento de que el paciente se acostumbre (desensibilice) a los recuerdos traumáticos, distrayéndolo con movimientos rítmicos de los ojos, o tamborileos y estimulaciones sonoras. Al principio, su artífice Shapiro pensaba que sólo el movimiento de los ojos era el método para conseguir que el cerebro tuviese la energía necesaria a fin de reelaborar el evento negativo; más tarde se introdujeron también estimulaciones sensoriales táctiles y auditivas. [] Esta técnica se inserta a menudo dentro de las terapias cognitivo conductuales, pero desde nuestro punto de vista tendría que entrar más bien en las de tipo hipnótico. Estudios recientes señalan que los movimientos oculares son simplemente una serie de distracciones motrices con una leve carga sugestiva (aspecto que aumentaría el efecto placebo) capaces de reducir la ansiedad durante la exposición imaginativa al recuerdo del trauma. []
Por otra parte, cualquier medida de desbloqueo, si no va seguida por un trabajo de reorganización funcional del sistema perceptivo-reactivo de la persona, corre el riesgo de que sus efectos desaparezcan a la primera dificultad que se encuentre. En otros términos, si no se guía al paciente a crear un nuevo equilibrio funcional que sustutuya al anterior disfuncional, es muy probable que se asista a recaídas y a la reaparición de los síntomas.
Y ésta representa para nosotros la principal diferencia entre poner a punto un protocolo de tratamiento para curar el TEPT, es decir, un modelo secuencial compuesto for fases específicas con objetivos y técnicas específicas para cada fase, y la creación de una técnica individual, como la del EMDR, que puede producir una inicial y también rápida mejoría en la situación sintomática del paciente, pero no conduce a una real y definitiva superación del trastorno. []
LA TERAPIA FARMACOLÓGICA:
La terapia psicofarmacológica se aconseja habitualmente emparejada con la psicoterapia. [] Las terapias con fines sedativos y ansiolíticos, utilizadas en el pasado, están ahora superadas y consideradas, en algunos casos, incluso perjudiciales. [] Datos clínicos recientes sugieren que fármacos proserotoninérgicos pueden ser eficaces sobre dimensiones de otro modo difíciles de tratar, como los síntomas intrusivos y de evitación. Los síntomas positivos como Flashbacks, hiperactibvación, pesadillas y ansiedad parecen en cambio que mejoran con agentes antikindling como vaproato o carmazepina. Al ser amplio el espectro de los síntomas que habitualmente acompañan a este trastorno, una terapia farmacológica que quisiera cubrirlos todos resultaría realmente excesiva.
Lo que nos ha llevado a la formulación de nuestro protocolo de tratamiento del TEPT ha sido en primer lugar la exigencia de encontrar un método riguroso a través del cual cambiar una memoria, y que evitase utilizar la racionalización, el efecto catártico o la simple desensibilización sistemática.
En lo que estábamos interesados no era en la detección de una única técnica, sino en la puesta a punto de un auténtico protocolo de tratamiento para este tipo de trastorno, es decir, un conjunto de estrategias, técnicas y tácticas de intervención articuladas en diferentes fases y que respetase nuestros habituales criterios de eficacia y eficiencia.”
(De Cambiar el pasado. Superar las experiencias traumáticas con la terapia estratégica. Federica Cagnoni y Roberta Milanese. Herder)

LA NOVELA DEL TRAUMA

Escribir la historia es una forma de desembarazarse del pasado 

J. W. von GOETHE

“Quien llega a terapia padeciendo de un trauma está en una situación de emergencia, tiene prisa en ser comprendido, en ser ayudado y en liberarse del molesto pasado que obstaculiza la serenidad de su propio presente. [] Se trata de un paciente que quiere ser colaborador pero no puede serlo, porque está continuamente oprimido por ese conjunto de miedo, dolor y rabia que el acontecimiento traumático ha introducido en su vida. [] La situación que vive una persona con un trastorno causado por un trauma es un buen ejemplo de que el tener un perfecto insight sobre las causas del propio problema no es en sí mismo suficiente para permitir su superación. [] Frente a este tipo de trastorno una intervención terapéutica que se base en una lógica ordinaria, racionalización y conciencia, resulta absolutamente inapropiada. Si, en efecto, un sistema pide ser cambiado de forma cognitiva, pero emocionalmente se resiste al cambio (en virtud al fuerte miedo y dolor que esta situación comporta), no podemos pensar en modificarlo a través de la explicación, es decir, usando la lógica ordinaria. Como han demostrado todos los estudios sobre la homeostasis de los sistemas vivos, cuanto más alerto a la persona respecto a la necesidad de cambiar, más se resistirá ésta al cambio en virtud a la tendencia natural a mantener su propio equilibrio, aunque éste pueda ser realmente disfuncional. […]

“Si quieres salir, has de
pasar por el medio”

Puesto que la novela del trauma es la medida principal para el tratamiento del TEPT, creemos importante detenernos brevemente para analizar la lógica que subyace, que en encontramos expresada de manera eficaz en el aforismo de Robert Frost: Si quieres salir, has de pasar por el medio. La prescripción de la novela del trauma, que requiere que el paciente narre a diario en forma de novela lo que le ha sucedido, descendiendo a los detalles y volviendo a narrar cada vez la totalidad (como una especie de “novela policíaca”), produce cuatro efectos importantes. Ante todo permite al paciente exteriorizar todos sus recuerdos, las imágenes, los flashbacks que le apremian transfiriéndolos a la carta y, de este modo, librarse poco a poco de ellos. Como dice Hugo Ojetti: Quien describe su propio dolor, aunque llore, está a punto de consolarse. La expresión del dolor por escrito tiene un efecto canalizador: hace discurrir el flujo emocional y lo deja en el papel, [] la persona puede sacar fuera emociones y sensaciones que de otro modo permanecerían latentes en su interior y <> dentro de ella, turbando su equilibrio.
Escribir permite además concentrarse profundamente en los recuerdos  y expresarlos sin incurrir en el riesgo de expectativas de respuesta, cosa que, en cambio, sucede de manera inevitable cuando se habla de ello con los demás (puesto que es imposible no comunicar, el feedback reenviado por las personas que escuchan vuelve a poner inequívocamente en movimiento el círculo vicioso). []

“Quien describe su propio dolor,
aunque llore, está a punto
de consolars
e”

Estudios independientes sobre la memoria señalan que cuando una persona está influida negativamente por un trauma, las informaciones sobre el suceso quedan almacenadas en la memoria motriz (o de los sistemas corpóreos) más que en la narrativa, y la persona mantiene las emociones negativas y las sensaciones físicas del acontecimiento original. Es decir, el recuerdo de hechos que traumatizan activa  las zonas del cerebro antepuestas a la visión y a las emociones, mientras que los centros del lenguaje y de la expresión parecen desactivados. Es como si los recuerdos del trauma permanecieran bloqueados, encajados dentro del sistema nervioso. Sin embargo, cuando se elaboran, las informaciones pueden transferirse a la memoria narrativa (o verbalizable) y las sensaciones corpóreas y los sentimientos negativos asociados desaparecen. Como destaca Janssen, escribir ayuda probablemente a restablecer los ligámenes entre las diferentes zonas.
La repetición diaria de la narración, además, activa también una especie de proceso natural respecto a los recuerdos traumáticos análogo  a lo que Piaget ha definido como <> y Darwin como <>. En palabras de Esopo: La costumbre hace soportable incluso las cosas más espantosas.
Además, al buscar activa y cotidianamente los peores recuerdos y las sensaciones más espantosas para transcribirlas, la persona acabará por no vivirlas como algo intrusivo e incontrolable, sino como algo ahora gestionable, justo porque se ha buscado voluntariamente y ya no se padece.
Alejarse de un acontecimiento pasado significa entonces que el pasado sea recolocado temporalmente a su dimensión correcta: el pasado mismo. El trauma reposicionado puede así dejar de invadir el presente de la persona y limitar la construcción de su futuro. A través de la novela del trauma, la herida que el trauma ha dejado abierta se transforma poco a poco en una cicatriz que, sin llegar a desaparecer del todo, permite a la persona volver a apropiarse del presente. Tener que entregar, finalmente, la novela al terapeuta, representa una especie de ritual de paso, de superación del suceso traumático, que aumenta de manera sugestiva el efecto producido por la ejecución de la prescripción.
Obviamente, para que el paciente esté dispuesto a aceptar una prescripción tan dolorosa y contraria a lo que ha estado haciendo es indispensable que el terapeuta haya creado una óptima relación y que utilice una comunicación muy sugestivo-hipnótica al dar la prescripción. Es pues fundamental el recurso a imágenes intensamente evocativas (como la de la herida por cicatrizar, por ejemplo) capaces de reducir al mínimo la resistencia del paciente y aumentar su conformidad con la prescripción. []

Si la relación ha funcionado,
el paciente regresa

El drop-out es la interrupción de la terapia por parte del paciente dentro de las tres primeras sesiones. Desde el punto de vista estratégico, el drop-out es un fallo comunicativo-relacional. Cuando un paciente <huye>, huye del terapeuta. En el caso de la novela del trauma estamos frente a una excepción. [] Huye del miedo de tener que hacer una cosa tan dolorosa como el problema que le llevó a la sesión. Sin embargo, si la relación ha funcionado sucede otra cosa: el paciente regresa. Vuelve con quien, al no haber fracasado en la vertiente relacional, le ha dado la impresión de que ha comprendido y sentido su sufrimiento, aunque después le haya pedido realizar algo demasiado difícil.”

(De “Cambiar el pasado. Superar las experiencias traumáticas con la terapia estratégica” Federica Cagnoni y Roberta Milanese. Herder)

LA CÓLERA QUE NO PERMITE EL LUTO

“F. tenía 31 años y estaba embarazada de 8  meses, cuando a medianoche se despertó al oír el timbre de la puerta: dos policías le informaron que L., su marido de 35 años, acababa de perder la vida en un accidente de tráfico mientras viajaba en compañía de 2 amigos.
A continuación le explicaron a la joven que los tres (incluido su marido) habían dado positivo en los test de alcoholemia y cocaína, única causa de un accidente aparentemente absurdo.
Cuando se somete a terapia ha pasado más de un año desde aquella noche, pero [], como ella misma afirma, <>.
Afirma con rabia y cierta dosis de agresividad que no consigue perdonar a su marido el hecho de haber bebido y consumido drogas con una mujer en casa que esperaba un hijo. []
La rabia parece que no deja espacio al dolor; parece que no le permite elaborar la pérdida del marido, el cual, precisamente en virtud de esa sensación, se halla presente en todo momento en la mente de la mujer, que parece que no puede dejar de <> a rencorosos soliloquios dirigidos a él. []
Mientras la rabia inunda la mente de la persona golpeada, no hay espacio para ningún otro tipo de trabajo. Es preciso hacer que fluya, de modo que pueda gestionar las restantes sensaciones que, en su interior, seguramente, se abrirán paso. Para obtener esto, se le dio una prescripción particular, que habitualmente se formula así:

<>

A través de esta medida, llamada epistolario de la rabia , la persona expresa y canaliza funcionalmente las peores sensaciones basadas en la cólera y el rencor, evitando por tanto mantenerlas vivas dentro de sí como una llama que quema implacablemente. Citando a Marco Antonio: <>. []
Lo que queda, agotada la rabia, es un fuerte dolor y la conciencia clara de que la persona amada ya no volverá. En este punto, el proceso terapéutico entra de lleno en la elaboración del dolor de luto.
F. vuelve a la segunda cita tres semanas después y, apenas se sienta, se echa a llorar desesperadamente. Entrega diez cartas, diciendo que [] ya no experimentaba rencor, sino solamente una profunda angustia y nostalgia frente al marido desaparecido. [] Confiesa, además, que nunca ha tocado sus cosas y que lo ha dejado todo como estaba la noche del accidente. []
El terapeuta destaca en este punto que el dolor del luto, a diferencia de otras sensaciones, nunca se cura del todo, sino que se decanta poco a poco. Lo que se puede hacer no es <> sino acompañarla en la elaboración de esta pérdida.
Se le prescribe, pues, una medida llamada galería de los recuerdos, que consiste en lo siguiente:

<> []

F. vuelve a la cita siguiente diciendo que inicialmente estuvo muy mal, que lloró, pero que poco a poco encontró agradable esta zambullida melancólica en los recuerdos (por otra parte, lo que llamamos melancolía no es más que el conjunto de dolor y placer relativo a algo que ya no nos pertenece). []
Esta tarea, además, conduce a la persona a percibir y aprender que existe un dolor fisiológico, sano, que no hay que ver como enfermizo, que nos hemos de conceder cada vez que la melancolía aflora. No existe un plazo para el luto, pero sí un modo de afrontarlo, gestionarlo y vivirlo que ayuda a la persona que lo sufre a salir adelante y encontrar poco a poco, en aquel dolor, el sentido de las cosas pasadas”

(De “Cambiar el pasado. Superar las experiencias traumáticas con la terapia estratégica” .Federica Cagnoni y Roberta Milanese. Herder Editorial)

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