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MIEDO AL MIEDO

“Este tipo generalizado de trastorno fóbico (ataques de pánico con agorafobia) se mantiene gracias a las soluciones intentadas de evitación y solicitud de ayuda. Aquellos que sufren de esta patología evitan constantemente exponerse a los presuntos peligros o, si no, requieren la presencia constante de una persona en la que confían con el fin de enfrentarse a ellos.
Nuestra investigación ha mostrado que cuando una persona pide ayuda y la recibe, esta solución intentada confirma y alimenta el problema. Para interrumpir con rapidez este círculo vicioso, hemos ideado una reestructuración específica y elaborada:

Bien, antes que nada hay algo sobre lo que quiero que piense durante la próxima semana. Quiero que piense que, cada vez que usted pide ayuda y la recibe, está recibiendo, al mismo tiempo, dos mensajes. El primer mensaje obvio es <. El segundo mensaje, que es menos obvio pero más fuerte y más sutil, es . Por favor, fíjese que no le estoy pidiendo que deje de pedir ayuda, porque sé que en este momento usted no es capaz de dejar de pedir ayuda. Solamente le estoy pidiendo que piense que cada vez que pide ayuda y la recibe, contribuye a mantener y empeorar sus problemas. Pero, por favor, no se esfuerce en evitar pedir ayuda, porque aún no es capaz de dejar de pedir ayuda. Sólo piense que cada vez que pide ayuda y la recibe, está ayudando a que las cosas empeoren.

La técnica utilizada aquí es el miedo contra el miedo. El miedo a incrementar la gravedad del problema es mucho peor que los miedos que llevan constantemente a la persona a pedir ayuda. Cada miedo está limitado por un miedo mayor. [] Utilizamos un tipo de comunicación paradójica, que fuerza la incapacidad del paciente a actuar sin ayuda. En otras palabras, inducimos a la persona a actuar, sin pedirle directamente que lo haga. La prescripción se da normalmente al final de la primera sesión, junto con el diario de a bordo:

“Diario de a bordo”
para los ataques de pánico

 Para esta tarea usted necesita un bloc de notas de bolsillo en el que ha de copiar el esquema que le he preparado: fecha y hora, lugar y personas presentes, situaciones y pensamientos, síntomas y reacciones. Este bloc de notas se convertirá en un compañero inseparable, que ha de llevar consigo todo el día; y, cada vez que sienta que está empezando a tener uno de sus ataques de pánico o nota que tiene miedo, sacará inmediatamente su bloc de notas y anotará la fecha, el lugar…¿de acuerdo? Sin embargo, es importante que lo lleve a cabo correctamente en el momento en que siente que está teniendo el ataque, no antes, ya que entonces se trataría de una fantasía; tampoco después, porque sería un recuerdo…Necesitamos que lo haga en el momento exacto para tener una especie de fotografía de la situación. Así, aunque tenga la misma sensación cien veces, saque cien veces el bloc de notas y anótelo en el momento exacto, ¿de acuerdo?

El diario de a bordo es una prescripción que se da en la primera sesión en el tratamiento de los trastornos fóbicos, con la intención de desplazar la atención del paciente, en un momento de necesidad, de los síntomas a la ejecución del ejercicio, aunque es presentado al paciente como un medio para controlar el ataque de pánico (es la estratagema surcar el mar a espaldas del cielo).
Normalmente en la segunda sesión los pacientes nos informan de que en ningún momento han solicitado ayuda en la semana anterior;  la mayoría de las veces han empezado a hacer las cosas por sí mismos, [] sin experimentar miedo alguno.
Cuando la solución intentada principal es la evitación, invitamos al paciente a que piense que haciéndolo así podría parecer una ayuda en el momento de necesidad, pero, en realidad, esta conducta terminará por confirmar su incapacidad frente a la situación temida, la cual aumenta más su miedo. Así, en estos casos, se invita al paciente -no se le impone- a que evite evitar. []
Otros pacientes revelan que normalmente tienden a evitar situaciones de miedo y llegan a un punto en que sienten la necesidad de ponerse a prueba forzándose a enfrentarse a situaciones de miedo planificadas, con la intención de medir sus propios fracasos. A estos pacientes [] se les induce a comprender que su particular solución intentada está, finalmente, manteniendo y empeorando su miedo. []
Después del primer cambio importante, obviamente son necesarias toda una serie de maniobras terapéuticas posteriores para alcanzar la solución definitiva. []
La segunda fase de la terapia se preocupa de los intentos del paciente por mantener el control de sus reacciones. Para ello, los pacientes tienden a evitar incluso el pensar acerca de sus miedos, pero esto, paradójicamente, los lleva a pensar aún más en ellos. Hemos establecido una prescripción específica para cambiar este sistema perceptivo-reactivo (la prescripción de “la peor fantasía“):

La prescripción de elección
para la mayoría de los miedos:
“La peor fantasía”

Le voy a dar ahora una tarea que le parecerá más bien extraña e incluso más absurda de la que acaba de realizar. Sin embargo, como acordamos, ha de seguirla al pie de la letra. [] Bien, cada día, a la hora acordada, usted cogerá este despertador y lo pondrá para que suene media hora más tarde. Durante esta media hora, se aislará en una habitación, se acostará o sentará en un sofá y durante este tiempo es esforzará voluntariamente en evocar sus peores fantasías relativas a su problema, pensando que está solo, que siente cómo le entra el pánico…Usted permanecerá en este estado durante el resto de la media hora. Tan pronto como suene la alarma, stop, la para, suspende el ejercicio, deja los pensamientos y las sensaciones que ha provocado, sale de la habitación, se lava la cara y vuelve a sus actividades habituales.

La prescripción sigue el proverbio de los antiguos chinos, para apagar el fuego hay que añadir leña. O, como reza una máxima islámica, enfrentándose al propio miedo, uno se vuelve audaz.
En la sesión siguiente, [] la redefinición se expresa como sigue:

Muy bien. Usted ha aprendido a modular y gestionar su trastorno. Así como usted puede provocar de forma voluntaria los síntomas, también puede limitarlos, y cuanto más pueda provocarlos durante un tiempo dado, más podrá limitarlos y hacerlos desaparecer. Cuanto más pueda usted provocarlos durante la media hora, mucho mejor será capaz de controlarlos durante el resto del día []

En la tercera fase de la terapia, el paciente será conducido a utilizar esta reacción paradójica directamente en el momento de necesidad, cuando surja el miedo. Esto hará que pueda hacerlo desaparecer. Cuando la persona ha conseguido esta capacidad, la guiamos a que se exponga a las situaciones temidas previamente evitadas. Muy a menudo, los pacientes lo hacen de forma espontánea, cuando han recuperado la confianza en sus recursos. Este proceso, en su totalidad, lleva a una completa recuperación de los trastornos fóbicos”

(De “Conocer a través del cambio”. Giorgio Nardone y Claudette Portelli. Herder Editorial)

PRESCRIPCIONES PARA UN DEPRESIVO RADICAL

 

PRIMER TIPO DE DEPRESIÓN:

“Esta definición (la de depresivo radical), decididamente fuerte, ha sido escogida precisamente para indicar la intromisión y la persistencia del sufrimiento ínsito en su naturaleza. Es la forma más fácil de reconocer, quizás la más difícil de tratar; caracterizada por la generalización del pensamiento negativo, [] se distingue por la temporalidad: es decir, todas las personas que la sufren dicen haber estado siempre así. []
Se supone que se ha construido una creencia, con características muy precisas, a la que la persona se adhiere, perpetuando el doloroso sistema disfuncional. [] <<Total…no lo consigues, no eres capaz, tienes mala
suerte, no tienes recursos para…>> o <<Total…no puedo, no soy capaz[.]>> Derrotas sucesivas, no importa si son sólo temidas o reales, construyen la creencia en la propia <<debilidad>>, en la propia desventaja, con comportamientos relacionados y repetidos que acaban siempre por confirmarla y reforzarla. La derrota se convierte en la prueba irrefutable de la propia incapacidad y la justificación de la propia renuncia y, precisamente, no sucede que la derrota sea real: creer que no se puede hacer ya es no poder hacerlo. En este sentido, evitaciones sucesivas y repetidas en el tiempo pueden llevar a la renuncia. Esto nos indica que la persona se construye una creencia, que se convertirá en una profecía que se autodetermina como ingrediente añadido a un fracaso garantizado. [] El comportamiento ralentizado, cansado y desmotivado, que no responde a lo que el paciente sabe que tiene que hacer, pero no lo consigue, confirma y alimenta la creencia de que es él quien está equivocado; el mundo es correcto.[…]

Siguiendo la estratagema de “crear de la nada”, se puede intentar llevar a la persona a que descubra los recursos que cree que nunca ha tenido. Hemos de producir una creencia antagonista a la que mantiene el problema.
La técnica del como si” [] se prescribe al paciente de este modo:

Desde hoy hasta la próxima vez que nos veamos, quisiera que usted dedicara todos los días algunos minutos a pensar qué haría de diferente de lo que ahora hace “como si” el problema no existiera. Entre todas las cosas que piense, quisiera que escogiese la más pequeña pero concreta y la llevase a cabo. Cada día una cosa diferente; tráiganos la lista de todo lo que ha hecho.

 

Es evidente el objetivo de esta prescripción: abrir nuevos escenarios de ideas y actuar enseguida, aún consciente del autoengaño, haciendo algo concreto. Sin embargo, para evitar la paradoja del “sé espontáneo”, en este caso “sé capaz”, se prescribe que se lleve a cabo solo algo mínimo.

Se debe valorar caso por caso la utilización de eventuales técnicas de problem solving (técnicas específicas que rompen la persistencia del problema), especialmente en presencia de rumiadura mental consistente y una lamentación dirigida a terceros. En este caso nos guiamos por estratagemas como “si quieres enderezar alguna cosa aprende a retorcerla aún más” o “apagar el fuego añadiendo leña”. La aplicación más frecuente de estas estratagemas es la del “ritual nocturno” y “la conjura de silencio”.

 

<<Cada día daremos media hora de espacio a sus problemas (prescripción del ritual familiar o nocturno). De aquí a la próxima sesión, todas las noches, antes o después de cenar, tendrá que hacer algo muy importante. Han de estar todos juntos; todos estarán sentados; él de pie. Ponga un despertador para que suene media hora más tarde. Ustedes permanecerán en religioso silencio, escuchando, usted tendrá media hora para hablar de todo lo que quiera, de lo que le hace estar mal, podrá lamentarse cuanto quiera de todo lo que quiera, ellos le escucharán en religioso silencio, sin decir palabra. Cuando suene el despertador, STOP, se deja para la noche siguiente. A lo largo de todo el día han de evitar hablar del problema, si no, mientras más se habla de ello, más nos arriesgamos a hacer como si se regase una planta con fertilizante, la hacemos crecer más; hay que evitar hablar de ello fuera del espacio nocturno>>.

 

La prescripción del púlpito del deprimido o ritual familiar, bloquea el intento de las personas cercanas de pedir al paciente que haga lo que no puede, exponiéndolo aún más a la convicción de incapacidad. Al mismo tiempo, permite a la persona expresar todos los sentimientos de culpa, autorreproche, autoconmiseración, llevándolos al agotamiento en cuanto ejecuta como prescripción lo que se cree involuntario.
Al final de la sesión se le pide al paciente que vuelva a pensar que, como escribía Goethe, “La renuncia es un suicidio cotidiano”.

(De “Las caras de la depresión”. Emanuela Muriana, Laura Pettenò y Tiziana Verbitz. Herder Editorial)




 

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