CONDUCTA OBSESIVA COMPULSIVA: EL ESCRITOR BLOQUEADO

“Kirk era un biólogo soltero de 35 años que pidió ayuda porque tenía grandes dificultades para escribir.


Kirk: Quiero ser mi propio jefe y escribir, pero siempre me distraen otras cosas. Me pongo a leer el Boletín del club de la naturaleza en el periódico; me voy a correr y tardo una hora y cuarto; a lo mejor hablo con alguien por teléfono o me pongo a leer el correo comercial, como las revistas o algo que me permita decirme a mí mismo que estoy ocupado cuando en realidad sólo estoy haciendo el ganso. Parece que necesito hacer cosas que tengan muy poco o nada que ver con mi objetivo. Me engaño a mí mismo. [] Tengo una tendencia a perderme en los detalles, soy un obsesivo compulsivo. Cuando empiezo a leer, digo la palabra , y entonces leo la primera palabra de la frase. Por ejemplo, si es , digo . Lo hago varias veces antes de leer la frase. O bien hago otras cosas por el estilo. Eso sólo es un ejemplo. [] Me siento mal si no me ocupo de los detalles de estas cuestiones secundarias. Si me envían algo por correo, siento que tengo que leerlo, aunque sepa que es una pérdida de tiempo.


Si escribir o cualquier otra actividad no fuera importante para él, lo más probable es que no hubiese tenido ningún problema con sus rituales.


Terapeuta: Dice que ha sido así desde hace un tiempo. ¿Qué ha hecho para intentar cambiar la situación? Sobre todo nos interesa saber lo que no ha funcionado.
Kirk: Hice varias cosas con la esperanza de que me ayudaran. [] Probé la hipnosis, [] también intenté cosas como hacerme calendarios y listas de actividades cotidianas y eso funcionó un poco. Creo que lo que no funcionó fue porque en realidad no lo llevé a cabo. Lo de fijar plazos y seguir los calendarios no lo intenté en serio a pesar de que empezó a funcionar un poco.


Cuando un paciente dice que algo empezó a funcionar o funcionó parcialmente pero que no siguió practicándolo, es fácil deducir que es que no se ha esforzado. También se puede pensar que el paciente en realidad no quiere resolver el problema en cuestión: que hay una especie de agenda oculta o que el problema tiene una función necesaria para el individuo o la familia.


Kirk: Me siento como si una parte de mí no quisiera hacerlo. Hay una parte que quiere y otra que parece resistirse. [] Creo que lo que me ayuda un poco, a veces, es pensar que me voy a morir y que tengo un tiempo limitado. Eso parece ponerme en marcha. [] Cuando me siento obligado, trabajo.
Terapeuta: Parece que si no se pone a investigar y escribir es por una combinación de al menos dos factores: por las cosas que se siente obligado a hacer, como leer el correo comercial, y luego por las otras que disfruta y que prefiere a investigar.

El terapeuta disponía de suficiente información sobre la solución intentada; básicamente consistía en la orden <<¡Tengo que ponerme a trabajar!>>. Aunque Kirk la expresaba de muchas maneras diferentes, eran todas variantes del mismo tema: se marcaba plazos, se hacía calendarios y listas de tareas [] y se prometía que <>.
Teniendo esto en cuenta, el terapeuta enmarcó las actividades del paciente como un conflicto entre emplear el tiempo en cosas que prefería hacer en contraste con las que tenía que hacer. En problemas como el de Kirk, por muy necesaria que sea la tarea, a menudo también es aburrida, laboriosa y poco atractiva, de un modo parecido a otras tareas más comunes como pagar facturas, contestar cartas, hacer los deberes y limpiar la casa. Según nuestra experiencia, suele ser este aspecto poco atractivo de las tareas lo que las convierte en una barrera para mucha gente.
La manera en que Kirk intentó solucionar el problema es bastante común. El paciente intenta vencer la barrera forzándose a sí mismo y al mismo tiempo <> para abordar su trabajo, intentando conseguir que le apetezca hacerlo.
Durante el resto de la terapia se aplicó la estrategia de sustituir la solución intentada de Kirk por la contención o el aparente bloqueo de sus esfuerzos para dedicarse a la investigación. []
El terapeuta sugirió que podía tener desventajas y que había que explorarlas antes de trazar un plan para abordar el problema. Tras la tercera sesión, cuando Kirk empezaba a mostrarse impaciente y deseoso de resolver el problema, el terapeuta le propuso llegar a un acuerdo. Kirk podría trabajar, pero sólo un poco. En concreto, el terapeuta le dijo que debía sentarse en el lugar donde solía trabajar, anotar la hora a la que se sentaba y, tras no más de una hora, debía levantarse y no volver a trabajar durante el resto del día. Además, debía hacerlo sólo dos veces a la semana.
En la siguiente sesión, Kirk dijo que estaba encontrando maneras de hacer trampas y de trabajar más de la cuenta. El terapeuta se mostró preocupado de que procediera demasiado deprisa y le dijo que era importante ir despacio. Kirk le preguntó si se podía ampliar el límite de tiempo de modo que pudiera trabajar diez o quince minutos más. El terapeuta se mantuvo firme y no le dio más de media hora y concertó la siguiente cita para al cabo de tres semanas. []
En la sesión de seguimiento tres meses después de la última, Kirk dijo que ya no le preocupaba tanto su productividad. Seguía dedicando media hora cada día a la investigación.
En la segunda sesión de seguimiento, un año después de la última, Kirk mantenía el cambio: escribía más y le habían publicado un artículo”


(De “Cambiando lo incambiable. La terapia breve en casos intimidantes”. Richard Fisch y Karin Schlanger. Herder)

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EN CASO DE DISMORFOFOBIA

“Un trastorno postmoderno que tiene el mismo sistema perceptivo-reactivo que todos los demás trastornos fóbico-obsesivos es la dismorfofobia, es decir, el miedo obsesivo a la propia apariencia física, [] en conexión con la noción postmoderna de que hemos avanzado tanto que podemos cambiar incluso lo aparentemente inmutable, como nuestra apariencia física genéticamente determinada. []
La cirugía estética es en sí misma una ciencia útil y preciada; sin embargo, su utilización excesiva e impropia puede volverla realmente perjudicial y peligrosa. [] Cuando una persona se obsesiona sobre una peculiaridad estética que rechaza aceptar, su atención se concentra siempre en este . Vive con este tormento a lo largo de todo el día, que después se vuelve en pánico a la vista del espejo o de una mirada indiscreta.
Sin embargo, es necesario destacar que, en la mayoría de los casos, el estético es inexistente o insignificante, [] sólo es una fijación mental, a menudo conectada con problemas de relación con otras personas y un profundo sentido de inseguridad. La mente se agarra a un defecto estético para explicar los fundamentos de estos problemas y mantiene la ilusión de que, una vez suprimido o modificado, todo volverá milagrosamente a su lugar. []
La persona, contenta con los resultados obtenidos, siempre puede encontrar algo más en su cuerpo que puede ser mejorado, por lo que el paciente entra en una trampa aparentemente sin salida: empieza algo que le da la ilusión de tener el control sobre su aspecto físico, pero, en realidad, hace que pierda el control. Una intervención llevará a otra, después a otra, y así sucesivamente, [] haciendo que viva en la constante necesidad de sedar las reacciones de pánico provocadas por la idea de tener un defecto estético. []
Otra solución intentada común que toman los dismorfofóbicos es el aislamiento del contacto social, con el fin de evitar el sufrimiento y las crisis de pánico. []
Para ilustrarlo veamos el caso de Cinzia. Este caso fue tratado por el profesor Nardone y fue emitido por la televisión nacional italiana. []
Cinzia es una bella mujer mediterránea de 23 años que ya se ha sometido a una operación de agrandamiento del seno antes de ser enviada a nuestra clínica por su cirujano plástico, que rechaza llevar a cabo una segunda intervención quirúrgica: realzar el labio superior. []

Terapeuta: ¿Antes de agrandarte el seno, estabas convencida de que tenías que arreglarte también los labios, o esta idea se te ocurrió después de haberte arreglado el seno?
Paciente: Mmmm…se me ocurrió después de haberme hecho agrandar el seno.
T: Por lo tanto, ¿tú has descubierto el defecto en tus labios solamente después de haber corregido otro defecto?
P: Sí, es correcto []
T: Ok. ¿Conoces el juego de las cajas chinas? Abres una caja grande y encuentras una más pequeña; abres la más pequeña y encuentras otra aún más pequeña; y después otra aún más pequeña…Y así sucesivamente…Me gustaría que empezases a pensar que después de cada intervención quirúrgica correctiva que ha funcionado estarás abrumada por el deseo de realizar otra…y después otra más…y así sucesivamente…[] ¡es la intervención correctiva la que hace que tú crees nuevas cosas que corregir! ¿Conoces a Michael Jackson? [] Una buena solución, si se repite, a veces puede llegar a ser un problema. []
T: Permíteme que te dé un consejo, en las próximas semanas diviértete mirándote en el espejo, cinco veces al día, cada tres horas durante cinco minutos. Coge un lápiz y un papel, y apunta todos tus defectos estéticos. Escríbelos y piensa en cómo podrías corregirlos. Es la manera perfecta de evitar el juego de las cajas chinas, ¿de acuerdo?
P: De acuerdo []





La prescripción paradójica, que llamamos chequeo estético, está destinada a reforzar el cambio producido durante la sesión. Esta prescripción tenía la intención de incrementar el miedo de la paciente a entrar en un círculo vicioso sin salida. []
A través del uso del diálogo estratégico, se hace sentir a la paciente, y no meramente entender, que lo que estaba a punto de emprender no iba a solucionar el problema. Por el contrario, esta solución intentada se convertiría en un problema que crearía otro problema, precisamente como en el juego de las cajas chinas. La analogía con las cajas chinas es una imagen metafórica muy fuerte que representa muy bien la posible caída en un círculo vicioso con peores consecuencias posteriores. El impacto producido por el diálogo estratégico utilizado a lo largo de la primera sesión fue tan inmediato y abrumador que la paciente no tuvo necesidad de poner en práctica el consejo dado por el terapeuta para experimentar el cambio”


 (De “Conocer a través del cambio”. Giorgio Nardone y Claudette Portelli. Herder Editorial)

LA DESTRUCCION DE UN MODELO

“He aquí otro caso semejante: se trata de la interacción entre Jeff Zeig, entonces estudiante de terapia y Milton Erickson (Zeig, 1985). En aquel tiempo yo era un consumado fumador en pipa. Era mi hobby. Tenía muchas pipas caras, mezclas de tabaco hechas expresamente para mí y otros accesorios. Se adaptaba a mi autoimagen como .
Erickson me vio fumar en pipa en su patio antes de nuestra sesión. Cuando nos encontramos, empezó a contarme una larga y vaga historia a propósito de un amigo suyo que fumaba en pipa. El amigo, me dijo, tenía planteado un buen número de dificultades ligadas a esta actividad. Por ejemplo, no sabía dónde poner la pipa en la boca: ¿tenía que ponerla en el centro, un centímetro a la derecha, un centímetro a la izquierda? En suma, fumar en pipa era incómodo para él.
Además, sentía vergüenza al poner el tabaco en la pipa. ¿Tenía que usar el instrumento previsto para ello? ¿Tenía que usar el pulgar? ¿Tenía que usar el índice? También eso lo incomodaba.
Es más, el amigo se sentía a disgusto cuando tenía que encender la pipa: ¿era mejor hacerlo poniendo la llama delante, detrás, a la derecha, a la izquierda? Otra causa más de vergüenza.
Todo el tiempo estuve pensando: ¿Por qué me está contando esta historia? Me parece a mí que fumar en pipa no me incomoda. Erickson continuaba. El amigo no sabía cómo sostener la pipa. ¿Tenía que hacerlo con la izquierda o con la derecha? ¿Tenía que sostenerla por el hornillo o por la boca? Incomodidad.
El amigo no sabía cómo echar el humo de la boca. ¿Soplaba hacia arriba, hacia abajo, de lado? De incomodidad en incomodidad.
Finalmente se sentía incómodo porque no sabía si apoyar la pipa y, de ser así, dónde hacerlo. ¿Tenía que sujetarla en la mano? ¿Tenía que apoyarla en la mesa? No hace falta decirlo: otra causa más de incomodidad.
Erickson siguió contando la historia durante una hora. Jamás había pensado que hubiese tantos motivos para sentirse incómodo mientras se fumaba en pipa.
Al día siguiente a la sesión salí de Fénix para regresar a la zona de San Francisco, donde vivía entonces. Cuando llegué a California, me dije: No volveré a fumar. Dejé la pipa para siempre. No quería fumar en pipa. Desde entonces, nunca he vuelto a fumar en pipa. Nunca.
Una parte de la técnica de Erickson consistía en la destrucción de un modelo. Llegué a ser demasiado consciente del proceso de fumar y eso me hizo sentirme efectivamente incómodo. Además, si había alguien que yo quería que no pensara que me sentía incómodo, esa persona era Milton Erickson. Luego la pipa ya no me pareció atractiva. Pero el mérito de dejar de fumar fue sólo mío. La fuerza de la decisión vino de mí mismo. Erickson hizo poco. No me dijo que dejara de fumar. No me advirtió sobre los riesgos para mi salud. Sencillamente me contó una historia.  Fui yo quien hice algo constructivo.”


(De “Terapia breve estratégica. Pasos hacia un cambio de percepción de la realidad” Paul Watzlawick y Giorgio Nardone, compiladores. Paidós Terapia Familiar)

PRESCRIPCIONES PARA UN DEPRESIVO RADICAL

 

PRIMER TIPO DE DEPRESIÓN:

“Esta definición (la de depresivo radical), decididamente fuerte, ha sido escogida precisamente para indicar la intromisión y la persistencia del sufrimiento ínsito en su naturaleza. Es la forma más fácil de reconocer, quizás la más difícil de tratar; caracterizada por la generalización del pensamiento negativo, [] se distingue por la temporalidad: es decir, todas las personas que la sufren dicen haber estado siempre así. []
Se supone que se ha construido una creencia, con características muy precisas, a la que la persona se adhiere, perpetuando el doloroso sistema disfuncional. [] <<Total…no lo consigues, no eres capaz, tienes mala
suerte, no tienes recursos para…>> o <<Total…no puedo, no soy capaz[.]>> Derrotas sucesivas, no importa si son sólo temidas o reales, construyen la creencia en la propia <<debilidad>>, en la propia desventaja, con comportamientos relacionados y repetidos que acaban siempre por confirmarla y reforzarla. La derrota se convierte en la prueba irrefutable de la propia incapacidad y la justificación de la propia renuncia y, precisamente, no sucede que la derrota sea real: creer que no se puede hacer ya es no poder hacerlo. En este sentido, evitaciones sucesivas y repetidas en el tiempo pueden llevar a la renuncia. Esto nos indica que la persona se construye una creencia, que se convertirá en una profecía que se autodetermina como ingrediente añadido a un fracaso garantizado. [] El comportamiento ralentizado, cansado y desmotivado, que no responde a lo que el paciente sabe que tiene que hacer, pero no lo consigue, confirma y alimenta la creencia de que es él quien está equivocado; el mundo es correcto.[…]

Siguiendo la estratagema de “crear de la nada”, se puede intentar llevar a la persona a que descubra los recursos que cree que nunca ha tenido. Hemos de producir una creencia antagonista a la que mantiene el problema.
La técnica del como si” [] se prescribe al paciente de este modo:

Desde hoy hasta la próxima vez que nos veamos, quisiera que usted dedicara todos los días algunos minutos a pensar qué haría de diferente de lo que ahora hace “como si” el problema no existiera. Entre todas las cosas que piense, quisiera que escogiese la más pequeña pero concreta y la llevase a cabo. Cada día una cosa diferente; tráiganos la lista de todo lo que ha hecho.

 

Es evidente el objetivo de esta prescripción: abrir nuevos escenarios de ideas y actuar enseguida, aún consciente del autoengaño, haciendo algo concreto. Sin embargo, para evitar la paradoja del “sé espontáneo”, en este caso “sé capaz”, se prescribe que se lleve a cabo solo algo mínimo.

Se debe valorar caso por caso la utilización de eventuales técnicas de problem solving (técnicas específicas que rompen la persistencia del problema), especialmente en presencia de rumiadura mental consistente y una lamentación dirigida a terceros. En este caso nos guiamos por estratagemas como “si quieres enderezar alguna cosa aprende a retorcerla aún más” o “apagar el fuego añadiendo leña”. La aplicación más frecuente de estas estratagemas es la del “ritual nocturno” y “la conjura de silencio”.

 

<<Cada día daremos media hora de espacio a sus problemas (prescripción del ritual familiar o nocturno). De aquí a la próxima sesión, todas las noches, antes o después de cenar, tendrá que hacer algo muy importante. Han de estar todos juntos; todos estarán sentados; él de pie. Ponga un despertador para que suene media hora más tarde. Ustedes permanecerán en religioso silencio, escuchando, usted tendrá media hora para hablar de todo lo que quiera, de lo que le hace estar mal, podrá lamentarse cuanto quiera de todo lo que quiera, ellos le escucharán en religioso silencio, sin decir palabra. Cuando suene el despertador, STOP, se deja para la noche siguiente. A lo largo de todo el día han de evitar hablar del problema, si no, mientras más se habla de ello, más nos arriesgamos a hacer como si se regase una planta con fertilizante, la hacemos crecer más; hay que evitar hablar de ello fuera del espacio nocturno>>.

 

La prescripción del púlpito del deprimido o ritual familiar, bloquea el intento de las personas cercanas de pedir al paciente que haga lo que no puede, exponiéndolo aún más a la convicción de incapacidad. Al mismo tiempo, permite a la persona expresar todos los sentimientos de culpa, autorreproche, autoconmiseración, llevándolos al agotamiento en cuanto ejecuta como prescripción lo que se cree involuntario.
Al final de la sesión se le pide al paciente que vuelva a pensar que, como escribía Goethe, “La renuncia es un suicidio cotidiano”.

(De “Las caras de la depresión”. Emanuela Muriana, Laura Pettenò y Tiziana Verbitz. Herder Editorial)




 

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