EL CONTROL PATOLÓGICO DEL MIEDO: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

“El sistema perceptivo-reactivo típico de los síndromes obsesivo-compulsivos se mantiene por las soluciones intentadas  de evitación y control de las situaciones de ansiedad a través de rituales compulsivos de reparación o prevención. Los rituales de reparación se realizan para intervenir y reparar después de que el evento temido haya tenido lugar, para que el paciente no se sienta en peligro, y se orientan al pasado. Los rituales preventivos se enfocan a anticipar la situación aterradora para propiciar la cosa o evitar un resultado peor; por tanto se orientan hacia el futuro. Sin embargo, resultados de recientes experimentos empíricos revelan que existen dos variantes de rituales preventivos: los racionales-preventivos y los propiciatorios de razonamiento mágico. Los rituales racionales-preventivos surgen de la creencia del paciente de que haciéndolo de este modo previene ciertas situaciones de miedo del suceso, por ejemplo, contaminarse o infectarse, perder el control, etc. El otro tipo de ritual preventivo es una forma de razonamiento mágico altamente vinculada a creencias de fatalismo religioso, convicciones supersticiosas, confianza en poderes extraordinarios, y así. []
Es de extrema importancia apoyar y aceptar sus fijaciones y sus deformados y aparentemente ilógicos rituales. Sin embargo, aunque los rituales obsesivo-compulsivos van más allá de la noción ordinaria de las cosas, no son ilógicos sino que siguen una lógica no ordinaria. Para poder cambiar su equilibrio, necesitamos asumir la misma lógica no ordinaria cuando ideamos estrategias terapéuticas. []
El terapeuta debe pedirle que lo haga <>, sugiriéndole <> para gestionar sus necesidades y poder controlar su miedo. [] Al utilizar medios de contrarritual, el terapeuta puede reorientarla hacia su destrucción.
En otras palabras, la terapia necesita seguir la aparente lógica demente que subyace en las ideas y acciones del paciente, declarando al paciente que lo que siente y hace tiene sentido. Después, la intervención continúa dando al paciente un contrarritual específico preestablecido. [] Por ejemplo, si la compulsión es verificar algo una y otra vez para asegurarse de que se ha hecho correctamente, la prescripción, utilizando la lógica numérica del control patológico, será la que haga que el paciente lleva a cabo su verificación exactamente un número prescrito de veces (prescripción de las 5 ó 10 veces), cada vez que siente la necesidad de controlarse.

Desde ahora hasta la próxima sesión, cada vez que usted realice un ritual, ha de hacerlo 5 veces-ni una menos ni una más-. Puede evitar hacer el ritual; sin embargo, si lo hace, tiene que hacerlo exactamente 5 veces, ni una más ni una menos. Puede evitar hacerlo, pero si lo hace una sola vez, ha de hacerlo 5 veces…

La estructura lógica de esta aparentemente sencilla prescripción es la de una antigua estratagema: Dejar que el enemigo se suba al desván y después quitarle la escalera . La forma en cómo se comunica la prescripción es muy importante aquí. La comunicación se basa en una asonancia lingüística hipnótica, repetida redundantemente, y en un mensaje post-hipnótico, expresado en un tono de voz más marcado. [] De esta forma, el terapeuta asume el control de la ejecución del ritual. El paciente estaba antes forzado por su fobia a realizar sus rituales; sin embargo, ahora está impulsado por la terapia a hacerlo. Esto significa que el paciente adquiere indirectamente la capacidad de controlar la sintomatología en lugar de ser controlado por ella. [] El hecho de que ahora sea capaz de controlar las previas acciones patológicas siguiendo las indicaciones terapéuticas significa que llegará a un punto en que las podrá detener. Y normalmente esto es lo que ocurre. [] Explican que llevar a cabo sus rituales resulta muy aburrido y confiesan que, de forma extraña, ya no sienten la necesidad de realizarlos [].
En la fase siguiente del protocolo, se mantiene esta prescripción y normalmente el número de repeticiones que hay que realizar se aumenta, , mientras empezamos a guiar al paciente a enfrentarse directamente a las situaciones de miedo anteriores (prescripción de “la peor fantasía“). []
En el caso de fórmulas mentales rituales que se repiten compulsivamente, hemos ideado estratagemas que se basan en la lógica de matar la serpiente con su mismo veneno. []

Desde este momento hasta que nos volvamos a encontrar, cada vez que repita una de sus fórmulas, ha de repetirla al revés. Haga todas las repeticiones que hace normalmente, pero hágalas en sentido contrario. Por ejemplo, si usted siente que ha de repetir la palabra “día”, que sea “aid”. [] Si la fórmula se compone de más palabras y números, el ejercicio será más difícil. En todo caso, usted tiene una mente bien entrenada, ¿no es cierto? […]

Por ejemplo, pacientes que tienen miedo a la contaminación de alguna clase y se lavan continuamente, se limpian y se esterilizan a sí mismos, sus casas y otras pertenencias. Sin embargo, de forma paradójica, es cuando todo está totalmente limpio y esterilizado que tienen miedo de que la contaminación comience a crecer, por lo que surge la necesidad de llevar a cabo los rituales compulsivos. Una vez más es la solución intentada la que mantiene y complica la solución. En estos casos tenemos que actuar sobre las creencias que subyacen.[] Haríamos surgir dudas en el paciente sobre si realmente lo que teme es la limpieza absoluta en lugar de la suciedad:

¿Cuándo surge finalmente el problema, cuando usted está sucio o cuando está totalmente limpio? [] El paciente empieza a tener dudas porque finalmente necesita mantener limpia cualquier cosa que esté impecable. En otras palabras, corríjame si me equivoco, su miedo surge principalmente cuando algo está perfectamente en orden o cuando algo está perfectamente en orden y limpio, porque es entonces cuando usted tiene que mantenerlo intacto, ¿no es cierto? Por lo tanto, en realidad, usted teme más la limpieza total que la suciedad.

Así, de esta forma, empezamos reestructurando su percepción y, por tanto, su reacción hacia la situación que provoca el miedo. Tenemos que empezar a introducir la idea de que un pequeño desorden ayuda a mantener el orden:

[] Desde ahora hasta la próxima vez que nos veamos, tiene que tocar deliberadamente con su dedo alguna cosa sucia, algo que usted sepa que está sucio y mantener su dedo sucio durante 5 minutos, ni un minuto más, ni un minuto menos. Una vez hayan pasado los 5 minutos, es usted libre de lavar su dedo como quiera. Sin embargo, durante 5 minutos, ni uno más ni uno menos, mantenga su dedo sucio. Cinco veces durante 5 minutos, ¿de acuerdo?

Esta prescripción sigue la idea de que, con el fin de llegar a ser totalmente inmune y tener el control de alguna cosa, uno no puede evitarla ni prevenirla. Al contrario, uno ha de empezar a tomarla y a soportarla en pequeñas dosis hasta que llegue el día en que no tenga ningún efecto sobre uno. []

La última fase se dedica a guiar al paciente y a darle las explicaciones completas sobre el trabajo realizado y sus procesos, concentrándonos en atribuir el éxito de la terapia a su capacidad y recursos.”

(De “Conocer a través del cambio” Giorgio Nardone, Claudette Portelli. Herder)

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CAMBIO 1 Y CAMBIO 2

Robert William Buss, “El sueño de Dickens”

“La teoría de grupos nos proporciona una base para pensar acerca de la clase de cambios que pueden tener lugar dentro de un sistema que, en sí, permanece invariable, [] la teoría de los tipos lógicos nos proporciona una base para considerar la relación existente entre miembro y clase y la peculiar metamorfosis que representan las mutaciones de un nivel lógico al inmediatamente superior. Si aceptamos esta básica distinción entre ambas teorías, se deduce que existen dos tipos diferentes de cambio: uno que tiene lugar dentro de un determinado sistema, que en sí permanece inmodificado, y otro, cuya aparición cambia el sistema mismo. Para poner un ejemplo de esta distinción, en términos más conductistas: una persona que tenga una pesadilla puede hacer muchas cosas dentro de su sueño: correr, esconderse, luchar, gritar, trepar por un acantilado, etc. Pero ningún cambio verificado de uno de estos comportamientos a otro podrá finalizar la pesadilla. En lo sucesivo designaremos a esta clase de cambio como cambio 1. El único modo de salir de un sueño supone un cambio del soñar, al despertar. El despertar, desde luego, no constituye ya parte del sueño, sino que es un cambio a un estado completamente distinto. Esta clase de cambio la denominaremos en lo sucesivo cambio 2. Cambio 2 es por tanto cambio del cambio, es decir, el fenómeno cuya existencia negaba tan categóricamente Aristóteles. []

Mientras que resulta relativamente fácil establecer una clara distinción entre cambio 1 y cambio 2 en términos estrictamente teóricos, esta misma distinción puede resultar extremadamente difícil de realizar en situaciones reales de la vida. [] Un sistema que pase por todos sus posibles cambios internos (sea cual fuere su número) sin que se verifique en él un cambio sistémico, es decir, un cambio 2, puede considerarse como enzarzado en un juego sin fin. No puede generar desde su propio interior las condiciones para su propio cambio; no puede producir las normas para el cambio a partir de sus propias normas. [] Los juegos sin fin son precisamente lo que su propio nombre indica: son interminables en el sentido de que no contienen en sí condiciones para su propia terminación. La terminación (como el despertar, en el ejemplo puesto acerca de la pesadilla) no constituye parte del juego, no es un miembro de dicho grupo; la terminación es meta con respecto al juego, es de un tipo lógico diferente a cualquier movimiento (cualquier cambio 1) dentro del juego.. 

El barón de Münchhausen
Existe, sin embargo, el hecho innegable de que, muy lejos de ser imposible, el cambio 2 constituye un fenómeno que se da cotidianamente: la gente encuentra nuevas soluciones, la naturaleza encuentra siempre nuevas adaptaciones []. De hecho, el criterio más útil para juzgar la viabilidad o salud de un sistema es exactamente aquella extraña capacidad, fuera de lo común, que demostró el barón de Münchhausen cuando se sacó a sí mismo del cenegal tirándose de su propia coleta. []
El cambio 2 resulta introducido en el sistema desde el exterior y por tanto no es algo familiar o inteligible en términos de las vicisitudes de cambio 1. De aquí su naturaleza chocante y aparentemente caprichosa. Pero visto desde fuera del sistema, supone meramente un cambio de las premisas que rigen al sistema como totalidad. [] Cualquier cambio de dichas premisas ha de ser por tanto introducido a partir de un nivel aún más elevado. []

Un ejemplo hasta cierto punto abstracto, pero muy sencillo, expresará más claramente esto. Los nueve puntos representados en la figura deben ser conectados entre sí mediante cuatro líneas rectas sin levantar el lápiz del papel. El lector que no conozca este problema hará bien en detenerse aquí e intentar la solución del mismo sobre una hoja de papel, antes de continuar leyendo y sobre todo, antes de ver la solución. 

El problema de los 9 puntos

Casi todos los que intentan por primera vez resolver este problema introducen como parte de la solución un supuesto que hace esta última imposible. El supuesto consiste en que los puntos constituyen un cuadrado y que la solución debe hallarse dentro de este último, condición autoimpuesta que no está contenida en las instrucciones. Así pues, el fallo no reside en la imposibilidad de la tarea, sino en la propia solución intentada. Habiéndose así creado el problema, no importa en absoluto la combinación de las cuatro líneas que se intenta y el orden en que ello se haga: se terminará siempre con un punto no conectado. Ello significa que se pueden recorrer todas las posibilidades de cambio 1 existentes dentro del cuadrado, pero que jamás se resolverá el problema. La solución consiste en un cambio 2, en abandonar el campo en que se intenta la solución y al que no puede estar contenida, ya que ésta comprende la colección entera y, por tanto, no puede ser parte de la misma. Muy pocos llegan a resolver por sí solos el problema de los 9 puntos. Aquellos que fallan y renuncian experimentan por lo general una sorpresa ante la inesperada simplicidad de la solución. Resulta evidente la analogía de este ejemplo con multitud de situaciones reales de la vida. “


(De “Cambio. Formación y solución de los problemas humanos”. Watzlawick, Weakland y Fisch. Herder)

MIEDO AL MIEDO

“Este tipo generalizado de trastorno fóbico (ataques de pánico con agorafobia) se mantiene gracias a las soluciones intentadas de evitación y solicitud de ayuda. Aquellos que sufren de esta patología evitan constantemente exponerse a los presuntos peligros o, si no, requieren la presencia constante de una persona en la que confían con el fin de enfrentarse a ellos.
Nuestra investigación ha mostrado que cuando una persona pide ayuda y la recibe, esta solución intentada confirma y alimenta el problema. Para interrumpir con rapidez este círculo vicioso, hemos ideado una reestructuración específica y elaborada:

Bien, antes que nada hay algo sobre lo que quiero que piense durante la próxima semana. Quiero que piense que, cada vez que usted pide ayuda y la recibe, está recibiendo, al mismo tiempo, dos mensajes. El primer mensaje obvio es <. El segundo mensaje, que es menos obvio pero más fuerte y más sutil, es . Por favor, fíjese que no le estoy pidiendo que deje de pedir ayuda, porque sé que en este momento usted no es capaz de dejar de pedir ayuda. Solamente le estoy pidiendo que piense que cada vez que pide ayuda y la recibe, contribuye a mantener y empeorar sus problemas. Pero, por favor, no se esfuerce en evitar pedir ayuda, porque aún no es capaz de dejar de pedir ayuda. Sólo piense que cada vez que pide ayuda y la recibe, está ayudando a que las cosas empeoren.

La técnica utilizada aquí es el miedo contra el miedo. El miedo a incrementar la gravedad del problema es mucho peor que los miedos que llevan constantemente a la persona a pedir ayuda. Cada miedo está limitado por un miedo mayor. [] Utilizamos un tipo de comunicación paradójica, que fuerza la incapacidad del paciente a actuar sin ayuda. En otras palabras, inducimos a la persona a actuar, sin pedirle directamente que lo haga. La prescripción se da normalmente al final de la primera sesión, junto con el diario de a bordo:

“Diario de a bordo”
para los ataques de pánico

 Para esta tarea usted necesita un bloc de notas de bolsillo en el que ha de copiar el esquema que le he preparado: fecha y hora, lugar y personas presentes, situaciones y pensamientos, síntomas y reacciones. Este bloc de notas se convertirá en un compañero inseparable, que ha de llevar consigo todo el día; y, cada vez que sienta que está empezando a tener uno de sus ataques de pánico o nota que tiene miedo, sacará inmediatamente su bloc de notas y anotará la fecha, el lugar…¿de acuerdo? Sin embargo, es importante que lo lleve a cabo correctamente en el momento en que siente que está teniendo el ataque, no antes, ya que entonces se trataría de una fantasía; tampoco después, porque sería un recuerdo…Necesitamos que lo haga en el momento exacto para tener una especie de fotografía de la situación. Así, aunque tenga la misma sensación cien veces, saque cien veces el bloc de notas y anótelo en el momento exacto, ¿de acuerdo?

El diario de a bordo es una prescripción que se da en la primera sesión en el tratamiento de los trastornos fóbicos, con la intención de desplazar la atención del paciente, en un momento de necesidad, de los síntomas a la ejecución del ejercicio, aunque es presentado al paciente como un medio para controlar el ataque de pánico (es la estratagema surcar el mar a espaldas del cielo).
Normalmente en la segunda sesión los pacientes nos informan de que en ningún momento han solicitado ayuda en la semana anterior;  la mayoría de las veces han empezado a hacer las cosas por sí mismos, [] sin experimentar miedo alguno.
Cuando la solución intentada principal es la evitación, invitamos al paciente a que piense que haciéndolo así podría parecer una ayuda en el momento de necesidad, pero, en realidad, esta conducta terminará por confirmar su incapacidad frente a la situación temida, la cual aumenta más su miedo. Así, en estos casos, se invita al paciente -no se le impone- a que evite evitar. []
Otros pacientes revelan que normalmente tienden a evitar situaciones de miedo y llegan a un punto en que sienten la necesidad de ponerse a prueba forzándose a enfrentarse a situaciones de miedo planificadas, con la intención de medir sus propios fracasos. A estos pacientes [] se les induce a comprender que su particular solución intentada está, finalmente, manteniendo y empeorando su miedo. []
Después del primer cambio importante, obviamente son necesarias toda una serie de maniobras terapéuticas posteriores para alcanzar la solución definitiva. []
La segunda fase de la terapia se preocupa de los intentos del paciente por mantener el control de sus reacciones. Para ello, los pacientes tienden a evitar incluso el pensar acerca de sus miedos, pero esto, paradójicamente, los lleva a pensar aún más en ellos. Hemos establecido una prescripción específica para cambiar este sistema perceptivo-reactivo (la prescripción de “la peor fantasía“):

La prescripción de elección
para la mayoría de los miedos:
“La peor fantasía”

Le voy a dar ahora una tarea que le parecerá más bien extraña e incluso más absurda de la que acaba de realizar. Sin embargo, como acordamos, ha de seguirla al pie de la letra. [] Bien, cada día, a la hora acordada, usted cogerá este despertador y lo pondrá para que suene media hora más tarde. Durante esta media hora, se aislará en una habitación, se acostará o sentará en un sofá y durante este tiempo es esforzará voluntariamente en evocar sus peores fantasías relativas a su problema, pensando que está solo, que siente cómo le entra el pánico…Usted permanecerá en este estado durante el resto de la media hora. Tan pronto como suene la alarma, stop, la para, suspende el ejercicio, deja los pensamientos y las sensaciones que ha provocado, sale de la habitación, se lava la cara y vuelve a sus actividades habituales.

La prescripción sigue el proverbio de los antiguos chinos, para apagar el fuego hay que añadir leña. O, como reza una máxima islámica, enfrentándose al propio miedo, uno se vuelve audaz.
En la sesión siguiente, [] la redefinición se expresa como sigue:

Muy bien. Usted ha aprendido a modular y gestionar su trastorno. Así como usted puede provocar de forma voluntaria los síntomas, también puede limitarlos, y cuanto más pueda provocarlos durante un tiempo dado, más podrá limitarlos y hacerlos desaparecer. Cuanto más pueda usted provocarlos durante la media hora, mucho mejor será capaz de controlarlos durante el resto del día []

En la tercera fase de la terapia, el paciente será conducido a utilizar esta reacción paradójica directamente en el momento de necesidad, cuando surja el miedo. Esto hará que pueda hacerlo desaparecer. Cuando la persona ha conseguido esta capacidad, la guiamos a que se exponga a las situaciones temidas previamente evitadas. Muy a menudo, los pacientes lo hacen de forma espontánea, cuando han recuperado la confianza en sus recursos. Este proceso, en su totalidad, lleva a una completa recuperación de los trastornos fóbicos”

(De “Conocer a través del cambio”. Giorgio Nardone y Claudette Portelli. Herder Editorial)

ESTRATAGEMAS TERAPÉUTICAS



Surcar el mar a espaldas del cielo:


La primera de la colección de las 36 estratagemas chinas representa aún hoy la esencia del pensamiento estratégico. Hacer algo que tiene evidentes efectos sin que nuestra acción sea advertida permite evitar las resistencias al cambio que queremos producir. Como hábiles prestidigitadores, debemos desplazar la atención de los demás hacia detalles de nuestra actuación poco relevantes, pero distrayéndoles, mientras a sus espaldas se ponen en marcha las acciones importantes.[]

Ilustración extraída del blog
El Elefante funambulista 

El ejemplo más sorprendente del poder de esta refinada estratagema parece el citado  por Oliver Sacks, quien recuerda a un paciente suyo con graves lesiones neurológicas que le impedían caminar. Un día, el famoso neurólogo se acercó a él haciendo botar una pelota de tenis y le dirigió la palabra mientras seguía caminando y haciendo botar la pelota. El paciente se puso a su lado caminando bien y rápidamente, respondiéndole mientras miraba los rebotes de la pelota: recorridos unos metros, Sacks le advirtió que estaba caminando y el paciente se bloqueó inmediatamente, empezando a quejarse. [] La mente distraída está en condiciones de hacer cosas que la mente atenta no puede ni siquiera soñar. Y gran parte de los fenómenos de anestesia hipnótica se realizan desplazando la atención de la mente del sujeto a una parte de su cuerpo distinta de aquella por anestesiar. El uso de esta estratagema para la superación de los miedos patológicos es quizás la aplicación más elegante y eficaz. Usando técnicas inspiradas en ella es posible hacer que las personas afectadas por estos trastornos afronten situaciones hasta entonces impensables. Esta estratagema resulta indicada para todas aquellas situaciones en las cuales afrontar directamente el obstáculo que se interpone entre nosotros y nuestro objetivo resulta ineficaz, peligroso o excesivamente costoso […]

Mentir diciendo la verdad:


Cuando el otro espera que mientas, la verdad lo penetra como el mandoble de una espada inesperada. Al comienzo de la Segunda Guerra Mundial, los alemanes anunciaron varias veces el ataque a Francia sin ponerlo en práctica. Luego, cuando los franceses empezaron a considerarlo una falsa amenaza, los alemanes atacaron por sorpresa, encontrando a las tropas adversarias completamente relajadas. [] Entre dos maestros de combate se tiende a esperar elaboradas técnicas llenas de trucos y movimientos escondidos. Si uno de los dos ataca abiertamente como si fuera un principiante, tiene muchas probabilidades de coger por sorpresa al adversario, que no espera un ataque tan elemental. [] En efecto, el máximo de la complejidad es la simplicidad, no la complicación. [] Durante una importante conferencia de psicólogos y psiquiatras celebrada en París en 1993, Paul Watzlawick fue agredido verbalmente por uno de los participantes durante su ponencia. Él replicó, sin alterarse: <<¡Usted tiene toda la razón, desde su punto de vista!>>. Después de lo cual prosiguió con su exposición entre los aplausos del público, dejando descolocado a su agresor. [] Si mi interlocutor propone brutalmente sus posiciones como inamovibles, puedo replicar con prontitud: <<Mire, usted no me parece tan agresivo como quisiera, es más, su determinación y arrogancia me están ayudando, por tanto, le ruego que insista, porque eso me facilita las cosas>>. De esta manera se captura su fuerza y se la utiliza en su contra, neutralizando su intento. [] La aplicación a la comunicación interpersonal quizás más elegante está representada por la técnica de la confusión, que consiste en despistar al interlocutor con una complicada serie de afirmaciones retorcidas y carentes de sentido, para luego, de golpe, declarar directamente aquello de lo que queremos persuadirle. Él se aferrará a esta última afirmación como un náufrago al salvavidas.
Por su parte, Blaise Pascal prescribe: <> […]


Hacer subir al enemigo al desván y luego quitar la escalera:

Es la base de todo tipo de trampa, en la cual se hace entrar a nuestro adversario y de la cual le impediremos salir. [] Un espléndido ejemplo de aplicación nos es ofrecido por la tradición judía, que cuenta la historia de un juez astuto que debía juzgar a un codicioso comerciante sin escrúpulos por una pequeña estafa. Él deseaba dar una lección vital a aquel hombre más allá del delito cometido. Por tanto, le propuso al imputado tres alternativas para expiar su culpa: pagar una gran multa, sufrir un castigo corporal de cien varazos en la espalda, o comer 10 kilos de cebollas crudas. Naturalmente, el codicioso comerciante eligió comer las cebollas. Por desgracia para él, después del primer kilo tenía el paladar en llamas, el estómago en ebullición y una sed insoportable. Aguantó y comió otro kilo, después de lo cual, desesperado imploró agua y suplicó ser sometido a la vara. Los varazos en la espalda fueron tan dolorosos que al llegar a los 50, destruido por el tormento, pidió poder extinguir la pena pagando la multa. Con la trampa elegante basada en la ilusión de alternativas, el juez había conseguido hacer sufrir al imputado, a su elección, las tres condenas.
En el ámbito de la retórica de la persuasión, esta técnica representa un modo de convencer al otro haciéndole creer que es él mismo quien elige. Si yo quiero, por ejemplo, inducir a mi interlocutor a aceptar hacer algo que no quiere hacer, puedo declarar que hay dos modos de afrontar la situación. Luego le propongo la primera modalidad, que deberá ser decididamente costosa y comprometida. Después, le propongo la segunda alternativa, la que yo querría que practicase y que, por más que es difícil de aceptar, lo es mucho menos que la primera. Generalmente, la persona elige inmediatamente hacer aquella que queremos como si hubiera hecho un buen negocio, puesto que ha evitado una peor. “

(De “El arte de la estratagema. O cómo resolver problemas difíciles con soluciones simples” Giorgio Nardone. RBA Integral)